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2024下肢肿胀的诊断及鉴别诊断

摘要

下肢肿胀可能是全身性或局部疾病的表现，需要综合病史、体征和辅助检查进行诊断和鉴别诊断。根据不同分类方式，可分为对称性或不对称性、凹陷性或非凹陷性、急性或慢性、感染性或非感染性、血管性或淋巴性等类型。下肢肿胀的常见原因包括静脉功能不全、深静脉血栓、心力衰竭、肝病、药物反应、淋巴水肿等。常用辅助检查包括多普勒超声、CT增强静脉造影显像、核磁共振静脉成像、淋巴管显像等。最终的诊断取决于综

合的分析评估。

肿胀通常是由组织或器官中组织液体积扩张引起的，由毛细血管前端压增高、毛细血管通透性增加、内皮细胞糖萼层破坏、血浆渗透压降低等原因导致，更多的则是多种因素的综合影响。肿胀可以是全身性的或局部的，

重力在液体积聚中起着关键作用，因此，下肢肿胀在临床中最为常见[1]。

下肢肿胀是指下肢出现组织肿胀，通常临床表现为肢体的周径增粗、肌肉张力增高等。下肢肿胀可以是全身疾病的局部表现，也可以是局部疾病的临床体征。因此，临床上需要对下肢肿胀病人进行详细的病史采集、体格检查及相应的辅助检查加以诊断和鉴别诊断。在此过程中，必须有全方位的临床思考判断，统筹局部特征，以及全身各系统疾病的共同作

用，以免延误诊断、影响治疗效果。

下肢肿胀有不同的分类方式。从临床特征可分为对称性肿胀及不对称性肿胀、凹性肿胀及非指凹性肿胀；从发病快慢可分为急性肿胀及慢性肿胀；从病源学层面可分为感染性肿胀及非感染性肿胀；从病理生理学

角度可分为血管性肿胀及淋巴性肿胀[1]。

由于下肢水肿可能涉及众多的全身性和局部疾病，因此，本文将从全身和局部两个维度，并从病史、临床特征、辅助检查逐步分析下肢肿

胀的原因，并理出诊断思路。

1下肢肿胀的病史特征

下肢肿胀的病因多样、表现各异，而不同的病史可能提示不同的水肿特点。如发病时间长短、单侧或双侧、对称性或不对称性、是否合并其他症状、合并用药等病史，均对水肿病因的分析有重要的提示价值。因此，完整详

细的病史追踪，对于水肿特点的分析及病因鉴别至关重要。

1.1病史时间长短根据肿胀发生的时间,可以分为急性肿胀与慢性肿胀。急性下肢肿胀往往指72h内的肿胀，通常和急性下肢深静脉血栓形成、感染、创伤、充血性心力衰竭[2],以及近期药物应用变化等原因相关。慢性肿胀则可能是静脉功能不全、淋巴功能障碍、肌泵功能不全(长

期不能良好运动)或长期的内科疾病等引起的。

1.2单侧或双侧水肿单侧肢体肿胀，或不对称性肢体肿胀，往往提示为静脉或淋巴管损害；双侧或全身肿胀提示全身性疾病的存在，尤其是

老年病人，必须考虑并评估心脏、肾脏、肝脏、内分泌问题等系统性疾病。

另外，老年人因为衰老，营养不良、慢性心、肾功能不全，慢性阻塞性肺疾病，或肌少症等原因，可导致运动能力减低，随之出现肌泵功能不全，进而导致下肢肿胀的发生。此类病人的静脉瓣膜功能完好，并且具有晨轻暮重的特点，和平卧睡眠有直接的关系，但随着时间的推移，水肿不再因

夜间睡眠平卧而完全消失，丧失随时间变化而变化的特点[3-5]。

1.3是否合并其他症状或特殊病史下肢肿胀可能除水肿或肢体增粗外，无其他表现；但也可能伴有瘙痒、疼痛、沉重感等症状，甚至有特征性的静脉或淋巴性皮肤改变及活动性溃疡等[6]。静脉性肿胀通常伴有四肢疼痛、沉重或疲劳等不适主诉。在病史中可能会包括静脉曲张、既往静脉血栓栓塞、浅静脉和深静脉干预治疗史、个人或家族凝血问题，或可能诱发静脉血栓栓塞的事件，如近期的创伤、长时间卧床休息、外科手术史(如关节置换术)等[7]。而淋巴水肿通常不伴有疼痛，但会有典型的皮肤增厚，非凹陷性水肿等表现[8]。如果既往存在腹部或盆腔手术史，

恶性肿瘤或放疗史等问题，那么静脉和淋巴水肿都很有可能。

1.4合并用药下肢肿胀另外一项病史的考量则是药物的影响。许多药物可导致下肢水肿。钙通道阻滞剂，尤其是氨氯地平等二氢吡啶类药物，是最常见的致病原因，研究发现近50%的病人使用这种药物时会出现下肢

水肿[9]。

在进行病史特征评估的过程中，通常会有多个因素同时起作用导

致病人出现肢体肿胀。此时，必须确定每种不同因素对水肿的影响，以便

得出更为完整的诊断，并帮助病人进行最佳的治疗管理。

2下肢肿胀的临床症状和体征

详细的体格检查对于确定肢体肿胀的病因和病史同样重要。尽管其主要的临床表现是下肢肿胀，但对于心脏、肺和腹部等全身性症状的评估，以及对双下肢全程、多角度详细查体，将对病因或促发因素的确定至关重要。2.1全身情况评估颈静脉扩张或肺部湿啰音增加可能是由于心力衰竭。腹部膨胀伴腹腔积液或巩膜黄染提示肝脏疾病或者布加综合征。腹部存