特种设备变更登记表2014.10.docxVIP

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特种设备变更登记申请表

受理号：

使用单位名称：

设备使用地址：

单位组织机构代码：

联系人：

联系电话：

设备类别

锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□厂内车辆□游乐设施□

变更类别

停用□报废□注销□移装□重新启用□过户或单位更名□

原使用单位名称

（单位公章）

现使用单位名称

（单位公章）

单位组织机构代码

单位组织机构代码

报废设备使用登记证是否上交

是□否□

报废设备是否解体

是□否□

设

备

情

况

设备名称

产品编号

设备注册代码

本单位申明：对上述特种设备申请登记变更，所填写和提交的材料内容真实，在登记变更过程中，严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定。

（申请单位公章）

经办人签字：日期：年月日

备注

监察

机构

意见

（监察机构章）

经办人：