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上海市第十七届运动会赛事参与人员个人健康承诺书

1、本人至本日起之前14天之内，没有新冠疫情中、高风险地区的旅行史或居住史【单选题】

○是

○否

2、本人至本日起之前14天之内，未曾接触过确诊病例、疑似病例、无症状感染者、核酸检测阳性等人员【单选题】

○是

○否

3、本人至本日起之前14天之内连续进行健康体温检测，结果真实可靠，无发热、咳嗽、鼻塞、流涕或腹泻等不适症状【单选题】

○是

○否

4、本人将遵守赛事竞委会有关疫情防控工作要求【单选题】

○是

○否

5、本人在比赛期间发生确诊阳性、无症状感染、密接，或接到有关疾控部门通知被判定为以上情形的，将立即向赛事竞委会报告【单选题】

○是

○否

6、承诺书中本人提供信息均属实，为此自愿承担所有法律责任【单选题】

○是

○否

7、承诺人姓名【填空题】

________________________

8、身份证号【填空题】

________________________（请填写身份证号）

9、参赛项目【单选题】

○游泳

○跳水

○水球

○花样游泳

○射箭

○田径

○羽毛球

○棒垒球

○篮球

○三人篮球

○拳击

○皮划艇

○自行车

○马术

○击剑

○足球

○高尔夫球

○体操

○艺术体操

○蹦床

○手球

○曲棍球

○柔道

○空手道

○现代五项

○赛艇

○帆船

○帆板

○射击

○滑板

○攀岩

○乒乓球

○跆拳道

○网球

○排球

○沙滩排球

○举重

○国际式摔跤

○武术套路

○武术散打

○冰壶

○花样滑冰

○冰球

○短道速滑

○围棋

○象棋

○国际象棋

○国际跳棋

○五子棋

○桥牌

○帆船（诺卡拉500级）

○航空模型

○航海模型

○霹雳舞

10、参赛身份【单选题】

○领队

○运动员

○教练员

○裁判员

○工作人员

11、所属代表团【单选题】

○浦东新区

○黄浦区

○徐汇区

○长宁区

○静安区

○普陀区

○虹口区

○杨浦区

○闵行区

○宝山区

○嘉定区

○奉贤区

○松江区

○金山区

○青浦区

○崇明区

○其他

本人已阅读本承诺书所有事项，并保证提供的信息真实准确。

12、承诺人签名（16周岁以下运动员由法定监护人代签）【签名题】