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2023年慢病工作计划

随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率

呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。并

给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要

求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定____年糖尿病、高血压

病防治管理工作计划。

一、工作目标

1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟

练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血

压病患者及时进行每年至少____次面对面随防管理，精准扶贫慢病人

员增加____次面对面随访。原始资料上报卫生院，及时录入。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期

发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治

率。

3、对____岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血

压。

4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压

病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和

知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。

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5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知

识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控

制各种危险因素，提高人群的健康意识。

5、高危人群防治知识知晓率达____%

6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病

工作。

二、糖尿病、高血压病的管理

1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站

的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病

患者。

2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患

者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，

并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。

3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、

高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根

据《国家基本公共卫生服务规范》____版的服务要求进行临床评估，

实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治

疗。

（1）测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖

≥16.7mmol/l或血糖≤3.9mmol/l，收缩压≥180mmhg和/或舒张压

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≥110mmhg，有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出

汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤

潮红，持续性心动过速，心率超过____次/分钟，体温超过39摄氏度

或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖、

血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在

处理后紧急转诊。对于紧急转诊者在____周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、计算体质指数bmi检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、

饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

三、分类干预

1、对血糖、血压控制满意，空腹血糖值7.0mmol/l、血压

《140/90mmhg，____岁以上血压《150/90mmhg无药物不良反应、无

新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

2、对第一次出现空腹血糖控制不满意，空腹血糖值≥7.0mmol/l/

血压〉140/90mmhg或____岁以上血压《150/90mmhg，药物不良反应

的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、

更换或增加不同类的降糖、降压药物____周内随访。

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3、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应难

以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上

级医院____