2021年卫生部三级综合医院评审标准.pdfVIP

卫生部三级综合医院评审原则

为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立

医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系，增进医疗机构

加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，

改进医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业

整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需

求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作

经验基本上制定本原则。

本原则在关注医疗质量和医疗安全同步，紧扣医改中心

任务，结合公立医院改革总体设计，将评价重点放在改进服

务管理、加强护理管理、城乡对口增援、住院医师规范化培

训、推动规范诊断和单病种费用控制等工作贯彻状况。同步，

针对群众关怀热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、

服务理念制度、办法及贯彻状况，以及医院学科建设和人才

培养状况、辐射作用等。促使医疗机构变化旧有思维模式和

管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内

涵建设为主、内涵和外延相结合发展道路。本原则共7章72

条。

第一章至第六章共65条，用于对三级综合医院实地评

审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共7条，用于对三级综合医院寻常运营、质量与

安全信息进行寻常监测与评价。

目录

第一章坚持医院公益性

一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机

构设立规划定位和规定

二、积极摸索科学规范公立医院管理机制

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令

性任务

四、临床医学教诲

五、科研及其成果

第二章改进医院服务管理

一、开展预约诊断服务

二、优化门诊流程，贯彻便民办法

三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者

四、改进住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平

五、完善基本医疗保障服务管理

六、维护患者合法权益

七、加强投诉管理

第三章患者安全目的

一、严格执行核对制度，精确辨认患者身份

二、严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通程

序，做到对的执行医嘱

三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位

及术式发生错误

四、严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定

五、规范特殊药物管理，提高用药安全

六、建立临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、积极报告医疗安全（不良）事件

十、勉励患者参加医疗安全

第四章医疗质量管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

二、医疗质量管理与持续改进

三、医疗技术管理

四、临床途径管理与持续改进

五、单病种质量管理与持续改进

六、门诊管理与持续改进

七、急诊管理与持续改进

八、住院诊断管理与持续改进

九、手术治疗管理与持续改进

十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进

十一、重症医学管理与持续改进

十二、传染病管理与持续改进

十三、康复治疗管理与持续改进

十四、药事和药物使用管理与持续改进

十五、临床检查质量管理与持续改进

十六、病理质量管理与持续改进

十七、医学影像质量管理与持续改进

十八、输血质量管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进

二十、介入诊断质量管理与持续改进

二十一、血液净化质量管理与持续改进

二十二、临床营养质量管理与持续改进

二十三、医用氧舱质量管理与持续改进

二十四、放射治疗质量管理与持续改进

二十五、其她特殊诊断质量管理与持续改进

二十六、病历（案）质量管理与持续改进

第五章护理管理与质量持续改进

一、整体护理与护理管理组织

二、护理人力资源管理

三、临床护理管理

四、护理质量与安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测

第六章医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

三、根据医院功能任务，拟定医院发展目的和中长期