成人肠造口护理-2019中华护理学会团体标准.pptxVIP

成人肠造口护理

科室：xxxx主讲人：xxx

中华护理学会团体标准T/CNAS07－2019

本标准规定了成人肠造口护理的基本要求、术前护理和术后护理。

本标准适用于各级各类医疗机构的护理人员

范围

范围

CONTENTS

01

术语与定义

02

基本要求

03

术前护理

04

术后护理

目录

术语和定义

术语和定义

肠造口stoma

出于治疗目的将一段肠管拉出腹壁外所做的人工回/结肠开口，粪便由此排出体外。

肠造口最常见是回肠末端造口(回肠造口ileostomy)或结肠造口(clostomy)，俗称人工肛门。全球每年由于结直肠癌、外伤、炎症、先天性畸形需行肠造口的人数达数十万。

术语和定义

单腔造口endstoma

回/结肠连续性完全中断，只将肠管近端在腹壁外

开口称为单腔造口

双腔造口doublestoma

肠管近端和远端分别在腹壁外各自开口称为双腔造口。

术语和定义

袢式造口loopstoma

回/结肠连续性没有完全中断，肠管近端和远端

在腹壁外同一开口。

结肠造口灌洗colostomyirrigation

将一定容量的温水经结肠造口灌入肠腔，以刺激肠蠕动，清除结肠内的粪便及积气。

基本要求

基本要求

应指导患者及照护者选择合适的造口护理用品并掌握其使用。

应对患者进行心理状态评估及支持。

宜在术前一天为患者进行造口定位。

应在术后每天进行造口评估，及时发现造口及周围皮肤并发症并予以处理。

宜建立由手术医师、护士、营养师、心理/精神科医师等组成的多学科团队共同管理患者。

术前护理

术前护理

应评估患者的心理状态，确定存在的主要问题。

应鼓励患者说出自己的感受，耐心倾听。

应帮助患者认识肠造口手术的目的，增强对手术成功的信心和康复的勇气。

心理支持

术前护理

肠造口宜位于腹直肌上，避开疤痕、皱褶、骨隆突或腰带等部位。

回肠造口宜在右下腹脐与髂前上棘连线中上1/3处或脐、髂前上棘、耻骨联合三点形成的三角形的三条中线相交点；乙状结肠造口用前述方法定位在左下腹。

造口定位

术前护理

横结肠造口宜在上腹部以脐和肋缘分别做一水平线，两线之间，且旁开腹中线5~7cm。

体质指数（BMI）≥30kg/m2者，造口位置宜定在腹部隆起的最高处。

计划行两个以上造口手术者，定位不宜在同一条水平线上，造口之间相距5~7cm。

造口定位以患者取半坐卧位、坐位、弯腰、站立等不同体位时能看到造口为宜。

宜用手术记号笔画实心圆标记造口位置。

造口定位

术后护理

术后护理

造口评估

评估项目

评估内容

位置

右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中、脐部类型按时间可分为永久造口和临时造口，按开口模式可分为单腔造口、双腔造口和袢式造口

颜色

正常造口为鲜红色，有光泽且湿润。颜色苍白提示贫血；暗红色或淡紫色提示缺血；黑褐色或黑色提示坏死

高度

造口理想高度为1~2cm。若造口高度过于平坦或回缩，易引起潮湿相关性皮肤损伤；若突出或脱垂，会造成佩戴困难或造口黏膜出血等并发症

形状

可为圆形、椭圆形或不规则形

大小

可用量尺测量造口基底部的宽度。若造口为圆形应测量直径，椭圆形宜测量最宽处和最窄处，不规则的可用图形来表示

黏膜皮肤缝合处

评估有无缝线松脱、分离、出血、增生等异常情况

造口周围皮肤

正常造口周围皮肤是颜色正常、完整的。若出现皮肤红、肿、破溃、水

疱、皮疹等情况，应判断出现造口周围皮肤并发症的类型

袢式造口支撑棒

评估支撑棒有无松脱、移位、压迫黏膜和皮肤

排泄物

一般术后48~72h开始排泄，回肠造口最初为粘稠、黄绿色的黏液或水样便，量约1500ml左右，逐渐过渡到褐色、糊样便、颜色、性状和气味等；结肠造口排泄物为褐色、糊状或软便。若排泄物含有血性液体或术后5d仍无排气、排便等均为异常

术后护理

应评估患者对造口的接受程度。

术后首次让患者观看造口时，宜在清洁造口及周围皮肤后。

宜鼓励患者参与造口自我护理，可安排同伴教育。

当患者出现拒绝直视或触摸造口、不愿意参与排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情况时，应报告主管医师

心理支持

术后护理

造口护理用品的选择

a）手术早期宜选用透明、无碳片、开口袋，康复期可选择不透明造口袋。

b）排泄物稀薄宜选开口袋，排泄物稠宜选开口袋或闭口袋。

c）视力障碍者宜选透明造口袋，手灵活性差者宜选预开口造口袋。

d）腹部平坦或膨隆宜选平面底盘，造口回缩宜选凸面底盘加腰带。

造口底盘发白或卷边时，宜尽快更换，宜在清晨空腹时进行，更换流程见附录B。

造口袋内1/3~1/2满时，宜排放造口袋内排泄物。

造口护理用品的选择与使用

透明、无碳片、开口袋

术后护理

一件式造口袋

底盘和袋子一体，一次性使用，