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广州市海珠区孕妇膳食营养调查问卷

大部分的育龄女性孕后都想有一个健康聪明的宝宝,为了降低婴儿出生缺陷几率、提高生育质量,合理膳食和均衡营养是孕妇妊娠期必需的物质基础。为了解广州市海珠区育龄女性的营养态度、膳食行为以及对身体营养状况等方面的信息,特设计了此调查问卷,请您根据自己的实际情况填写选项,谢谢您的支持配合!

一、基本信息

1.姓名:__________

2.年龄:__________

3.身高(m):__________

4.孕前体重(kg):__________

5.工作强度:

□轻体力活动水平□中体力活动水平□重体力活动水平

6.历史血压(mmHg):__________

7.孕前腹围(cm):__________

8.当前孕期:__________9.当前血压(mmHg):__________

10.当前腹围(cm):__________11.当前体重(kg):__________

12.您的籍贯:

□广州市海珠区本地籍

□外籍在广州市海珠区生活6个月以上

□外籍在广州市海珠区生活不足6个月

13.您是否患有疾病或用药时:

□是□否补充:__________

14.您的学历:__________

二、膳食调查(注:每周频率指每周有几天食用该食物/食用量为每天的总量/单位:g/可多选):

1.谷类及制品

□面粉每周频率:__