居民健康档案表单.docx

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居民健康档案封面

编号

编号□□□□□□

-□□□ -□□□ -□□□□□

居民健康档案

姓

名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年

月

日

标准文案

标准文案

标准文案

个人基本信息表

姓名： 编号□□□ -□□□□□

性 别 1男2女9未说明的性别0未知的性别 □ 出生日期 □□□□□□□□

身份证号 工作单位

本人电话

常住类型

1户籍

2非户籍

联系人姓名

□ 民

族

联系人电话

01汉族99少数民族

□

血

型

1A型

2B型

3O型

4AB型

5不详/

RH：1阴性2阳性3不详

□/□

文化程度

职 业

1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中

8小学9文盲或半文盲10不详 □

0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员

3商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人

婚姻状况医疗费用支付方式

婚姻状况

医疗费用支付方式

员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业

1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况

1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗

4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他

□

□

□/□/□

药物过敏史

1无

2青霉素

3磺胺

4链霉素

5其他

□/□/□/□

暴露史

1无

2化学品

3毒物

4射线

□/□/□

1无 2高血压 3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中

8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病12职业病

13其他

既 □确诊时间 年 月/□ 确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月

往 □确诊时间 年 月/□ 确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月

史

手术

1无

2有：名称①

时间

/名称②

时间

□

外伤

1无

2有：名称①

时间

/名称②

时间

□

输血

1无

父

2有：原因① 时间亲 □/□/□/□/□/□

/原因②母 亲

时间

□/□/□/□/□/□

□

家族史 兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子 女 □/□/□/□/□/□

遗传病史

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中

8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他

1无2有：疾病名称 □

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

残疾情况

6智力残疾7精神残疾 8其他残疾

□/□/□/□/□/□

厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟 □

燃料类型

囱

1液化气 2煤

3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □

生活环境* 饮水

1自来水

经净化过滤的水

井水 4河湖水 5塘水6其他□

厕所 1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□

禽畜栏

1无 2单设 3室内

室外 □

标准文案

标准文案

姓 名：

体检日期 年 月内容 检 查 项 目

健康体检表

日 责任医生

编号□□□ -□□□□□

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症 11多尿12体重下降 13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

体 温

呼吸频率

℃ 脉 率

次/分钟 血 压

次/分钟左侧

右侧

/ mmHg

/ mmHg

身 高 cm 体 重 kg

— 腰 围 cm 体质指数（BMIKg/m2

般 老年人健康状态

状 自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □

况 老年人生活自理1可自理（0～3分）

能力自我评估*3中度依赖（9～18分)

老年人 1粗筛阴性

2轻度依赖（4～8分）

4不能自理（≥19分） □

认知功能*

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □

老年人 1粗筛阴性

情感状态* 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □

体育锻炼

锻炼频率每次锻