居民健康档案例范本.docx

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编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

安龙县居民健康档案

姓名：现住址：户籍地址：联系电话：

乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：

建档单位：建档人：责任医生：

建档日期：年月日

安龙县卫生局印制

安龙县卫生和食品药品监督管理局

标准文案

附件1

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居民健康档案表单目录

居民健康档案封面

个人基本信息表

健康体检表

重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）

0～36个月儿童健康管理记录表

新生儿家庭访视记录表

1岁以内儿童健康检查记录表

1～2岁儿童健康检查记录表

3岁儿童健康检查记录表

儿童生长发育监测图

男童年龄别体重

男童年龄别身长

女童年龄别体重

女童年龄别身长

孕产妇健康管理记录表

第1次产前随访服务记录表

第2～5次产前随访服务记录表

产后访视记录表

产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡

4.4高血压患者随访服务记录表

4.52型糖尿病患者随访服务记录表

重性精神疾病患者管理记录表

重性精神疾病患者个人信息补充表

重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表

接诊记录表

会诊记录表

6.居民健康档案信息卡

标准文案

附件2

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编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

安龙县居民健康档案

姓名：现住址：户籍地址：联系电话：

乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：

建档单位：建档人：责任医生：建档日期：

标准文案

附件3

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个人基本信息表

姓名： 编号□□-□□□□□

性 别身份证号

未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □

工作单位

出生日期

联系人

□□□□□□□□

本人电话

常住类型

联系人姓名

户籍2非户籍 □

电话

民 族 1汉族2少数民族 □

血 型文化程度

职 业婚姻状况

1A型 2B型 3O型 4AB型 5不详/RH阴性：1否 2是 3不详 □/□

1文盲及半文盲 2小学3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详

□

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员3办事人员和有关

人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设

备操作人员及有关人员 7军人8不便分类的其他从业人员 □

1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □

医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □/□/

支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤

7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他

疾病□

疾病

□确诊时间 年

月/

□ 确诊时间

年

月/

□确诊时间

年

月

□确诊时间 年

月/

□ 确诊时间

年

月/

□确诊时间

年

月

手术

1无 2有：名称1

时间

/名称2

时间

□

外伤

1无 2有：名称1

时间

/名称2

时间

□

输血

1无 2有：原因1

时间

/原因2

时间

□

父 亲

□/□/□/□/□/□ 母 亲

□/□/□/□/□/□

家

族史

兄弟姐妹

1无 2高血压

8重性精神疾病

□/□/□/□/□/□ 子 女

3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病

9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他

□/□/□/□/□/□

6恶性肿瘤 7脑卒中

遗传病史残疾情况

1无 2有：疾病名称 □

1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 □/□/□/□/□/

6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □

标准文案

附件4

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65岁以上老人健康体检表

姓名： 编号□□-□□□□□

体检日期内容

年 月 日 责任医生检 查 项 目

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

体 温

一

呼吸频率

般

状 身 高

况 腰 围

臀 围

℃次/分