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患者承诺书

患者承诺书

本人张三（身份证号码：******************）因病情及工作原因等，特申请将XX（最小单位，如片、粒等）XX药品带出博鳌乐城国际旅游先行区医疗机构使用。药品信息详见下表。

药品信息表

药品名称

规格

包装规格

生产厂商

出院带药的数量

本人承诺XX药品仅自用，并将配合医疗机构的管理和监管部门的监管监测工作，每次服用XX药品均视频实时记录，并附带以可以显示时间的当日报纸或电视等为背景物（如视频可以显示录制时间可不用提供），并将视频当日内传送至先行区进口药械追溯系统。

本人承诺绝不将XX药品出售或转赠他人。如有违规行为发生，同意监管部门不再受理本人临床急需进口药品的申请，并将本人违规行为纳入个人征信系统。

本人联系方式：；联系地址：

本人签字______________

日期______年______月______日