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XXX人民医院

病案首页质量控制与管理实施方案

为提高病案首页数据质量，促进医院科学化、精细化、信息化管理水平和高质量发展，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量、保障医疗安全，为实现三级医院管理提供有力支撑，依据《医疗质量管理办法》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际制定本实施方案。

一、组织领导

成立迁西县人民医院病案首页质量控制与管理工作领导小组：

组长：XXX党委书记

常务副组长：XXX院长

副组长：XXX副院长

XXX副院长

XXX副院长

XXX副院长

XXX纪委书记

成员：XXX质控办主任

XXX医务科主任

XXX病统科主任

XXX医务科副主任

XXX病统科副主任

职责：负责全面督导本方案的实施，监管全院的病案首页质量，对存在的问题提出整改意见，并对病案首页存有重大缺陷的病历做出最后确认，拿出处理意见。领导小组下设办公室，设在质控办，主任由张中永同志兼任，副主任由陈杰同志兼任，具体负责本方案的组织实施，并将实施情况及时向领导小组汇报，向各临床科室反馈。

二、重点工作任务

（一）规范培训，以每一名书写者熟练掌握病历书写规范为基础，保障病案首页填写质量的提升。

病案管理委员会要每年至少组织一次全院范围内的病历书写规范专项培训。培训内容以《河北省病历书写规范（2013年版）》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》为标准，以《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》《病案管理质量控制指标（2021年版）》中各项指标结果为数据支撑，要求科主任带头参加培训，院内培训结束后一周内由科主任组织进行科内强化培训，要有培训资料及学习笔记，医务科检查培训结果，保证培训率必须达100%，并组织病历书写规范专项考试，对不及格者按照相关规定处理。（牵头科室：医务科相关责任科室：病案统计科、质控办）

（二）科室把关，要充分发挥科室质控小组的作用，确保病案首页填写质量的稳定。

科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，要充分发挥科内质控小组的职能作用，要对每份病历病案首页的质量进行审核，质控专员每月抽查，各负其责、严格把关，重点关注主要诊断及编码、主要手术或操作名称及编码的正确性，发现问题及时纠正，杜绝有严重质量缺陷的病历出科归档，做到病案首页填写及时、准确，内容真实、完整，签字、上交及时。并本着谁管床谁负责、谁签字谁负责的原则，将质控结果汇入科室月质控小组活动记录中，分析反馈、责任到人、持续改进，质控办每月对质控小组活动记录进行检查，检查结果纳入科室月度质量考核。（牵头科室：各临床科室相关责任科室：质控办）

（三）加强监管，以持续不断的质量检查为抓手，强化病案首页质量的提升。

1、做好病案首页信息的审核录入。病案统计科作为病案首页录入的首要核心部门，要做好每份住院病案首页的审核、录入工作，编码员严格履职尽责，对主要诊断及编码、主要手术或操作名称及编码进行重点审核，发现的问题要及时和临床科室沟通，及时改正，并对每项问题登记造册，每月汇总后报至医务科，由医务科总结分析后报至质控办提出整改意见、落实奖惩。（牵头科室：病案统计科相关责任科室：医务科、质控办）

2、强化病案首页质量的检查。质控办、医务科每月对每个临床科室抽取5-10份终末病历采取集中检查、随机抽取的方式，依据国家卫健委制定的《住院病案首页数据质量评分标准》（见附件）进行病案首页专项质量检查，重点检查主要诊断及编码、主要手术或操作名称及编码、患者离院方式的正确性，每月对存在问题进行汇总通报，对病案首页评分≤90分的落实处罚。（牵头科室：医务科相关责任科室：质控办）

3、加强对低风险组死亡病例的监管。病案统计科每月按时将死亡病例信息报至质控办，由质控办负责依据《低风险病种》目录对每份死亡病例进行审核，对主要诊断编码归属于低风险病种的要先行质量检查、核实，存有疑义的上报至领导小组，并及时组织参加科室死亡病例讨论，确定该病历的主要诊断。对主要诊断及编码、手术及操作名称及编码、患者离院方式选择错误的个人、科室进行通报处罚，加强培训督导，持续改进。（牵头科室：质控办相关责任科室：医务科）

（四）组织竞赛，以终末病历竞赛为载体，促进病案首页质量提升。

医务科每年组织一次终末病历竞赛活动，参赛病历由科内推荐，每人两份，组织全院临床科室主任或副主任作为评委，要把病案首页质量作为重点检查内容之一。具体竞赛办法见《迁西县人民医院病历竞赛实施方案》。（牵头科室：医务科相关责任科室：质控办