急性支气管炎.docxVIP

实用文档

纳溪区龙车镇卫生院住院病历记录首页住院号：121249

姓名：xxx出生地：四川、泸州

性别：男常住地址：龙车镇4社

年龄：33岁入院时间：2012年7月5日17时

婚姻：已婚病历记录时间：2012年7月5日17时41分

民族：汉职业：农民

病史陈述者：本人可靠程度：可靠

主诉：咳嗽、咳痰5天，加重伴头痛、发热1天。

现病史：该患者于3天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，经口服蛇胆陈皮胶囊、抗病毒颗粒未好转。于今天出现咳嗽、咳痰较前加重，阵发性咳嗽、咳痰、痰质清稀量多，发热、头昏、头痛，鼻塞、流涕、身软乏力、全身肌肉疼痛，无恶心、呕吐、精神、饮食差、大小便正常。在院外注射柴胡注射液2毫升后遂入我院。

既往史全身疾病史：无否认肝炎、结核病史

药物过敏史：否认外伤手术及输血史：无

个人史：无

月经史：婚育史：已婚家族史：无

体格检查

T：36.7℃P：70次/分R：20次/分BP：118/68mmHg

一般状况：发育正常、营养中等神清、精神尚可、形体适中，查体各作，步入病房。

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结：未扪及肿大。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。

口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。

颈部：无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。

肺：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于胸骨左沿第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm。心脏搏动节律整，心率70次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：

无膨隆、柔软，上腹部无压痛、无反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脾未触及

肛门与外生殖器：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。四肢肌力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况

双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，咳嗽后可减少。语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。无膨隆、柔软，上腹部无压痛、无反跳痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脾未触及。神经系统检查未引出病理征。

辅助检查：血糖：7.1mmol/lwbc:6.1×109Gra:80.8%

诊疗计划1、内科护理常规

2、给予抗炎、疏散风热、清热解毒、化痰、对症治疗。

入院初步诊断：急性支气管炎

上呼吸道感染

医师签名：

日期：年月日

纳溪区龙车镇卫生院住院病历记录续页

首次病程记录

2012年7月5日17时21分时

患者：xxx男33岁因咳嗽、咳痰5天，加重伴头痛、发热1天。于2012年7月5日17时0分时入院。

该患者于3天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，经口服蛇胆陈皮胶囊、抗病毒颗粒未好转。于今天出现咳嗽、咳痰较前加重，阵发性咳嗽、咳痰、痰质清稀量多，发热、头昏、头痛，鼻塞、流涕、身软乏力、全身肌肉疼痛，无恶心、呕吐、精神、饮食差、大小便正常。在院外注射柴胡注射液2毫升后遂入我院。

T：36.7℃P：70次/分R：20次/分BP：118/68mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，不入病房。双瞳孔等大等圆，

对光反应灵敏。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

专科情况：双