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（XXX公安局）行政调解协议书
（XXX公安局）行政调解协议书
编号：
当事人：性别：年龄身份证号码：
联系地址：联系方式：
当事人：性别：年龄身份证号码：
联系地址：联系方式：
主持人：单位及职务：
调解地点：
调解见证人姓名：联系方式：
联系地址：
主要事实（包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：
经调解：双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行方式和期限等）：
。
本协议自各方签字之时起生效。
本协议书各方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
当事人意见：签名（捺手印）
当事人意见：签名（捺手印）
主持人意见：签名（捺手印）
见证人意见：签名（捺手印）
（公安机关印章）
年月日
（此行政调解协议书适用于除治安调解、交通事故调解以外的调解）
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