护理抢救记录正规范文ppt.pptx

护理抢救记录正规范文

抢救护理记录概述

抢救护理记录的内容

抢救护理记录的书写规范

抢救护理记录的审核与保存

抢救护理记录的改进与优化

目录

CONTENT

抢救护理记录概述

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它是对患者抢救过程的客观记录，也是对护理人员工作情况的真实反映。

抢救护理记录是指在患者抢救过程中，护理人员所记录的关于患者病情状况、抢救措施及护理措施的文字资料。

为患者提供准确的医疗护理信息，保障患者的权益。

为医护人员提供全面的临床资料，有助于提高医疗护理质量。

为医疗事故或纠纷提供证据，保障医患双方的合法权益。

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必须符合国家相关法律法规的规定，如《病历书写基本规范》等。

记录应当及时、准确、完整、清晰，不得随意涂改或伪造。

记录应当妥善保管，防止丢失或泄露患者隐私。

抢救护理记录的内容

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患者入院时病情状况，包括症状、体征、实验室检查结果等。

患者病情变化情况，如意识状态、生命体征等。

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护理人员实施的具体护理措施，如吸氧、心电监护、输液等。

护理过程中的观察记录，如患者意识状态、生命体征等。

抢救结果是否成功，患者是否脱离危险。

患者后续治疗方案和护理计划。

抢救护理记录的书写规范

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记录内容应真实、准确、完整，包括病情变化、抢救措施及效果等。

记录应按照规定的时间和格式进行，如每小时记录一次生命体征等。

记录应使用蓝或黑色钢笔书写，字迹端正、清晰，不得涂改。

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记录应详细描述患者的病情变化、症状、体征等，以及采取的抢救措施和效果。

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对于重要的抢救措施，应详细记录执行时间、执行人、效果观察等内容。

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对于涉及患者隐私的内容，应注意保密，不得随意泄露。

抢救护理记录的审核与保存

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记录内容应准确、完整、及时，不得遗漏重要病情变化和抢救措施。

记录应使用蓝黑或黑色水笔书写，字迹清晰、工整，易于辨认。

记录者应对记录内容进行核实，确保信息准确无误。

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纸质记录应妥善保存，避免损坏、丢失。

记录应分类保存，以便于查找和检索。

电子记录应定期备份，并确保存储设备安全可靠。

抢救护理记录应长期保存，以备查阅。

根据医院规定，一般不少于30年。

对于涉及纠纷或事故的抢救护理记录，应永久保存。

抢救护理记录的改进与优化

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建立审核制度

建立抢救护理记录的审核制度，由专业人员对记录进行审核，确保记录的准确性和完整性。

定期归档保存

定期将抢救护理记录归档保存，以便后续的查阅和分析。

电子化管理

推行抢救护理记录的电子化管理，方便信息的存储、检索和共享，提高管理效率。

感谢您的观看

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