医疗纠纷调解协议范本（十篇）.docVIP

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医疗纠纷调解协议范本

甲方（医院）：

法定代表人：

地址：

联系电话：

乙方（患方）：

身份证号：

地址：

联系电话：

患者基本情况

姓名：??????。

性别：??????。

年龄：??????。

住址：??????。

住院号：??????。

患者??????于???年???月???日在甲方住院,诊断为：

（1）??????；

（2）??????。

住院???天，患者治疗结果：死亡/伤残/好转/痊愈。

乙方认为??????是甲方造成的。

甲方认为??????。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币（大写）??????（￥???元）。

三、赔偿款给付时间：???年???月???日。

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、??????（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于???年???月???日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金人民币???元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报????