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太原古交西山煤电环保绿化分公司

屯兰净化水厂“5·29”较大中毒和窒息

事故调查报告

2023年5月29日16时许，在太原古交市西山煤电（集团）

有限责任公司环保绿化分公司（以下简称“环保绿化分公司”）

屯兰净化水厂内，玖鑫水暖经销部人员进行有限空间施工作业时

发生一起较大中毒和窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失

806.12万元。

事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视。省、市领

导相继作出批示，要求深刻汲取教训，立即开展专项整治行动，

严防此类事故发生。2023年5月30日，经太原市人民政府批准，

成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会和古交市人民政府

组成的太原市人民政府“太原古交西山煤电环保绿化分公司屯兰

净化水厂‘5·29’较大中毒和窒息”事故调查组（以下简称“事

故调查组”），同时邀请太原市纪委监委参加事故调查工作。事故

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原

则，通过现场勘查、取样检测、模拟分析、调阅资料、询问谈话、

座谈交流、调查取证等方式，查明了事故发生经过、原因、人员

伤亡等基本情况。

经调查认定，太原古交西山煤电环保绿化分公司屯兰净化水

厂“5·29”较大中毒和窒息事故是一起因玖鑫水暖经销部未履

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行审批手续，现场施工人员违规作业、对有限空间存在风险认知

不足而导致的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1．太原市万柏林区玖鑫水暖经销部。统一社会信用代码A0HMQBDXK（1-1），法人代表：赵xx，实际控制人：

李xx，注册日期：2017年08月30日，注册地址：万柏林区千

南韩街道惠利民市场6号；经营范围：水暖器材、装饰材料、建

筑材料、五金交电、机械设备、机电设备的销售及维修（依法须

经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2．西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司。统一

社会信用代码A0H261KXW（1-1），负责人：xxx，登记

日期：2021年10月26日，经营场所：太原市万柏林区西铭路

42号；经营范围：园林绿化工程；荒山荒地的整理；矸石山治理

及绿化工程；环境污染治理设备及配件的销售、运营管理；脱硫

除尘设施设备及配件的销售、安装、改造及运营管理；种植、养

殖的生产及销售；焦炭、建材、钢材、木材的销售（依法须经批

准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况

太原市万柏林区玖鑫水暖经销部未对事故发生现场采取有

效的安全监管，未对相关施工作业人员进行安全培训，现场施工

作业人员安全意识不强，对有限空间存在的危险认知不足；未设

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置完善的安全管理机构，未建立完善的安全管理制度，事故防范

措施不到位，贯彻落实有限空间法规标准不及时、不到位。

（三）事故发生经过

2023年5月29日09时05分许，李xx、李xx、武xx、张

xx（乘坐一辆面包车）进入屯兰净化水厂内，开始厂区西面明渠

混凝土变形铲除施工作业。09时20分许，环保绿化分公司运营

二队队长杨洪勇到屯兰净化水厂巡视，在厂区西面明渠（混凝土

变形铲除施工作业点）遇到李十元，杨xx通过电话请环保绿化

分公司维修队队长文xx安排李xx先行更换自来水管，文xx告

知杨xx施工人员在现场，请杨xx现场和施工人员亲自沟通。随

即，杨xx安排李xx更换自来水管施工作业。

16时左右，预制厂员工安xx检查井下自来水管漏水情况时

发现有人员遇困，随即报告。

（四）事故现场情况

事故发生地点位于太原市古交市西山煤电（集团）有限责任

公司环保绿化分公司屯兰净化水厂工地施工现场热力管道检查

井内。

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事发当时，作业人员从检查井（1号井）进入热力管道沟