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病历不规范的整改报告

病历不规范的整改报告

目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此

类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病

历。

具体制度：1、门诊书写规范：

1）以《最新病历书写基本规范解读》为基准。

2）医嘱不要出现药品商品名。

3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。

4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代

签等情况。

5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患

者交待。

2、留观病历书写规范：

1）同门诊病历书写规范。

2）严格遵守急诊留观制度。

3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接-班制度，

如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历

书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如

下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。

3、留观病历号规定（暂定）：日期1+序号（先后顺序编号）每

月一归总

如：201508001

说明：序号为积累计数，如第一天留观2人，第二天留观第一人

序号为003，下个月从001开始计数

实施计划：

1、择期由熊文主讲病历书写注意事项

2、至培训日期始，每两周每人书写大病历1份交予病历质控小组

审阅，并且做出评分总结，并制定整改计划，电子版存档。

3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责

任人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、

分析、总结及整改措施。

病历质控小组组成：

组长：李来传

副组长：史有奎

成员：熊文陈红芬

2015-8-9

病历整改报告2017-01-1822:44|#2楼

2015年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级

率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对

病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：

存在问题:

病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，

归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分

不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；

3、知情同意告知书签字不规范；

4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、

现病史不一致；

5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别

诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，

未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术

记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病

检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规

范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互

交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督

查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报

批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予

以表彰。

病历规范性整改报告.2017-01-1822:42|#3楼

病历是证明力极强的正式医疗文书，是临床医生对患者进行医学

干预的依据。对于医疗机构而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的

医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、

最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等

医疗文件,一些病历书写缺陷，为医疗纠纷埋下了隐患。因此，必须加

强病历书写质量，以增强医院和医务工作者的自身保护意识。将本科

室医疗文书书写规范性要求总结如下，并遵照执行。

1、麻醉术前访视记录：内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案

号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手

术方式、拟行