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医院病历质量控制检查标准

受检单位：年月日

检查内容检查方法评分细则标准扣分扣分理由

①科主任不了解全面质管内容扣2分

②无科室质管小组扣2分

一、科主任负责全面质管，有科1.实地查看资料③年初有计划，督查有资料，整改有结果扣4分/份

室质量管理小组，有质量活动记2.现场提问④无每季度1次质量控制会议扣4分8

录本⑤无每月1次检查活动记录

（优点、缺点、改进措施）扣4分

⑥质量问题重复出现无改进扣4分

①无门（急）诊病历和住院病历编号制度扣2分

②病历中有随意涂改情况扣1分/处，扣完为止

二、落实《病历书写基本规范现场抽取住院病历5

③住院病历内容不全，顺序不规范扣2分/份

（2010年版）》、《医疗机构病历份、归档病案5份查15

④病历医嘱书写不规范扣2分/份

管理规定（2013年版）》要求看执行情况

⑤检查报告存在缺失或书写不规范扣2分

⑥病程记录书写不及时或签字不及时扣2分/份

1.查资料

①科室未组织业务或核心制度学习不得分

2.查医护人员学习笔

三、业务学习及核心制度学习②医护人员无学习笔记扣1分/人5

记本

③医护人员学习笔记不详细扣1分/人

3.现场提问

1.查点评资料①未定期评阅不得分

四、开展病历质控、评价、通报

2.查点评缺陷整改记②未按标准点评扣2分/份

工作，且有院科整改反馈记10

录③缺陷无分析及整改措施扣2分/份

录。

3.查缺陷与绩效挂钩④病案评价未与个人绩效考核挂钩扣1分

记录

五、病历管理制度建全、工作流①无制度不得分制度不健全扣3分

程合理。住院病历回收及1.实地查看资料②岀院归档及时、无缺份，审查签字扣1分/份

时，病历保管措施规范；复2.现场提问③病历借阅、复印无登记扣1分10

印、借阅、封存有专人办理，④无病历封存、复印、借阅的流程