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江苏卫雄事业管理》２０１２年第１期（第２３卷总第１２５期
卫生经济・
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从６４例医保违规案例
分析医保定点医疗机构稽核管理的重点
李香①郑涵①
摘要该文对６４起违反《基本医疗保险定点医疗机构、药店医疗服务协议》案例进行分析，建议：（１）重视群众举报
投诉并建立举报奖励机制；（２）稽核的重点单位是民营医疗机构；（３）提高稽核管理成效的关键是认真贯彻落实各项
社保法律法规。
关键词稽核管理医保定点社会监督网络举报奖励机制
ＡｎＡｎａｌｙｓｉｓ０１１１６４ＣａｓｅｓＶｉｏｌａｔｉｎｇＨｅａｌｔｈＩｎｓｕｒａｎｃｅＲｅｇｕｌａｔｉｏｎｓ
ＬｉＸｉａｎｇ，ＺｈｅｎｇＨａｎ．ＷｕｘＣｉｔｉｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔＣｅｎｔｅｒｆｏｒＳｏｃｉａｌＳｅｃｕｒｉｔｙＦｕｎｄ，ＷｕｘＣｉｉｔｙ，ＪｉａｎｇｓｕＰｒｏｖｉｎｃｅ２１４００１Ｐ．Ｒ．
Ｃｈｉｎａ
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ．６４ｃａ８ｅｓｗｈｉｃｈｖｉｏｌａｔｅｄｔｈｅＳｅｒｖｉｃｅＡｇｒｅｅｍｅｎｔｓｏｆｒＭｅｄｉｃａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓａｎｄＰｈａｒｍａｃｉｅｓｗｉｔｈＳｏｃｉａｌ
ＨｅＭｈｔＩｎｓｕｒａｎｃｅ”ａｌｅａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓａｒｅｔｈｅｒｅｂｙｍａｄｅ：（１）ｒｅｗａｒｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｈｏｕｌｄｂｅｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄｔｏ
ｅｎｃｏｕｒａｇｅｅｒｐｏｒｔｓａｎｄｃｏｍｐｌａｉｎｔｓｆｒｏｍｔｈｅｐｕｂｌｉｃ．（２）ｔｈｅｖｅｒｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｓｕｐｅｖｒｉｓｉｏｎｓｈｏｕｌｄｆｏｃｕｅｓｓｐｅｃｉａｌｌｙｏｎｐｒｉｖａｔｅｍｅｄｉ－
ｃａｌｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ，（３）ｔｈｅｋｅｙｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｏｆｖｅｒｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｓｕｐｅｖｒｉｓｉｏｎｉｓｔｈｅｓｅｒｉｏｕｓｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｓｏｃｉａｌｓｅ
ｃｕｒｉｔｙｌａｗｓａｎｄｅｒｇｕｌａｔｉｏｎｓ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ａｕｄｉｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｅｄｉｃａｒｅｄｅｓｉｇｎａｔｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｓｓｏｃｉａｌｓｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎｎｅｔｗｏｒｋｒｅｗａｒｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｆｏｒ
ｃｏｍｐｌａｉｎｔｒｅｐｏｒｔ
近年来，随着我国医疗保险覆盖面扩大，违规骗表２违规单位的分类
保等违法行为猖獗，且越来越隐避、方式变化多端，
医保基金安全引起了各方面的关注。因此，加强医
保定点医疗机构、药店的稽核管理，遏制医疗费用的
过快增长，是当前面临的严峻问题。本文对６４起违
反《基本医疗保险定点医疗机构、药店医疗服务协１．３案例违反的条例分类（见表３）
议》案例进行分析，对医保定点医疗机构、药店稽核表３违反协议内容的分类
管理的重点提出一些建议。
１资料与分析
２０１０年７月至２０１１年７月，无锡市社会保险基
金管理中心稽核部查处的６４起违反《无锡市医疗
保险定点机构、药店服务协议》案例。
１．医保违规案例的１来源（见表１）
２讨论和建议
表１案例来源的分类
２．重视群众举报投诉并建立举报奖励机制群１
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