ICU病历书写制度.pdfVIP

ICU病历书写制度是指在重症监护病房（ICU）对患者

进行病历记录的规定和流程。下面是ICU病历书写制度的一

般内容和要点：

1.病历书写标准：要求医务人员按照一定的格式和规范进行

病历记录，确保信息的准确性和完整性。常用的病历书写方

式包括SOAP（主诉、体格检查、实验室检查、诊断和治疗

计划）、DAR（问题、行动和结果）等。

2.病历记录时间：要求医务人员在每次查房或处理重要事项

后及时进行病历记录，确保信息的及时性和准确性。同时，

还要求在特殊情况下进行补记，如手术操作、重要会诊等。

3.病历记录内容：要求医务人员详细记录患者的基本信息、

入院情况、病史、体格检查结果、实验室检查结果、诊断和

治疗方案、转归情况等。对于重要操作、药物使用等还要有

详细的记录。

4.医学术语和缩写使用：要求医务人员在病历记录中使用统

一规定的医学术语和缩写，以确保信息的准确性和易读性。

同时，禁止使用模糊、混淆或不规范的表达方式。

5.签名和审核：要求医务人员在每次书写病历后进行签名，

并由主治医师或负责人进行审核。签名和审核的目的是确保

病历记录的真实性和可追溯性。

6.保密和隐私：要求医务人员对患者的个人信息和病情保

密，遵守相关法律法规和伦理规范。

ICU病历书写制度的落实将有助于提高患者护理质量、减少

医疗差错，并为医务人员的沟通和协作提供重要参考依据。

XX医院病历书写制度

1．病历记录应用钢笔书写，力求畅通、完整、简练、准

确，字迹清晰、整洁，不得删改、倒填、剪贴，医师应签

全名。

2．病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可

以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3．住院病历的书写要求

（1）新入院的病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、

性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现

病史、既往史、家庭史、给人生活史、月经省御史、体

格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗

处理意见等等，由医师书写签字。

（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内

完成。

（3）病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊

疗措施，并记录在首次病程记录内。

（4）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级

医师对病情的分析及诊疗意见，诊疗过程及效果。凡实

施特殊处理时，要记明实施时间和方法。病程记录一般

应每天记录一次，危重病人和骤然恶化病人应随时记

录。病程记录由经治医师负责记载，主管病房医师应有

计划地进行抽查，提出修改意见。

（5）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论应做详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

（6）手术病人应详细、准确记录术前准备、术前讨论、手

术记录、术后病情，麻醉记录应另附记录单。

（7）凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记

录内，接班医师作出接班小结填入病程记录内。阶段小

结由经治医师负责填入病程记录内。

（8）凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写

较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师签字。转

院由科主任或专业组负责人批准。

（9）各科检查回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单

或诊断证明书亦应附于病历上。

（10）出院记录和死亡记录应在当日完成。

出院记录内容包括病例摘要及各种要点，住院期间的病情

转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针由经

治医师书写，主治医师同意。

死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死

亡时间、死亡原因，由经治医师书写。凡做病理解剖的病人

应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病例讨论也应做

详细记录。