围手术期心血管疾病风险评估.pptVIP

*对于择期手术患者，应筛选出高危患者。如果患者不存在表2中列举的1种活动性心脏病，则进行第三步，如果存在不稳定型冠脉综合征（不稳定或严重心绞痛（3或4级，近期心梗30天内））。失代偿性心衰（纽约分级4级，恶化或心发心衰）。严重心律失常（高度房室传导阻滞，2型房室传导阻滞；3度房室传导阻滞；症状性室性心律失常；心室率难以控制的室上性心律失常，包括房颤，静息心率大于100次分；症状性心动过缓；新发室性心律失常）。严重主动脉瓣膜狭窄，评价压差大于40mmHg，主动脉办口面积小于1cm2，或有症状；有症状的二尖瓣狭窄（进展性劳力性呼吸困难，劳累性先兆晕厥或心衰）**如果患者近期没做过运动试验，通常可通过日常活动能力来估计其功能状态**存在多种次要危险因素时可高度怀疑CAD，但是不会影响制定治疗建议*肥厚梗阻性心肌病是一个特殊的问题，应避免加重左室流出道梗阻的因素，如β肾上腺素能受体兴奋剂，围术期的主要危险是心律失常和需要血管收缩剂治疗的低血压（14％，13％），以及心衰，心脏不良事件的发生，独立的危险因素包括手术大小和手术时间，而超声特点与心脏不良事件无相关性对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4-6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益对于植入冠脉支架但必须停止ADP血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始ADP血小板受体阻滞剂治疗在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益，除非缺血事件的风险超过外科出血的风险围手术期冠心病的药物治疗抗血小板药物ACC／AHA围术期?受体阻滞剂应用指南*正在应用β受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或有其他适应症的患者进行外科手术时，应当继续使用β受体阻滞剂。如在中等风险手术术前评估中识别出CAD或高心脏风险（存在1个以上临床危险因素），可以建议和观众使用β受体阻滞剂。开始剂量和增加剂量：如有β受体阻滞剂适应证，尽可能在择期手术前数天?数周开始服用，逐渐加量到心率达60～80次／分,且无低血压；术中和术后仍需继续应用β受体阻滞剂控制心率停药：β受体阻滞剂应逐渐减慢以尽可能降低撤药风险注：新版ACC／AHA指南指出，不逐渐加量而直接常规应用大剂量β受体阻滞剂是无益的，且对当前没有服用β受体阻滞剂而接受非心脏手术的患者可能有害ACC／AHA他汀治疗指南对已知有血管疾病、LDL升高或其他试验明确缺血的患者，术前应尽可能早开始他汀类治疗对准备接受非心脏手术，且正在服用他汀类的患者，应继续给予他汀治疗对准备接受血管和中度风险手术的患者也应考虑给予他汀治疗1级或2级高血压（收缩压小于180mmhg，舒张压小于110mmhg）并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素抗高血压的药物在围手术期应继续使用β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率3级高血压应权衡优化降压效果和推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关。一些学者建议在手术当时凌晨停用ACEI或ARB，在术后只有在患者血容量恢复正常后才考虑重新使用，以降低围手术期肾功能衰竭的风险具体疾病的评估-高血压术后血压升高通常发生在手术后数小时内，术后血压急剧升高同样可以出现靶器官损害，而且，术后高血压可导致手术切口出血。因此术后已经给予充分镇静和镇痛治疗的患者，仍出现血压急剧升高，应该按照高血压急症处理，积极给予静脉降压治疗。术后高血压患者通常存在高儿茶酚胺血症，作为α受体和β受体阻滞剂，拉贝洛尔是控制术后高血压急症的常用药物；其他可选择药物包括硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平等。如果患者术后血压持续升高或者此前有明确的高血压病史，在病情稳定后应逐渐过渡到长效口服降压药为主的降压治疗方案。术后高血压的处理多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不良有关。术前必须找出心衰的原因，提供关于围手术期心衰和死亡风险的线索心电图:心率、心律、传导、心肌缺血等胸部X线检查：肺淤血、肺水肿心脏超声：了解心脏结构、功能、瓣膜情况、心