医师资格证书遗失补办申请表.docx

姓名

姓

名

性别

出生日期

年

月

日

民族

近期二寸免冠

毕业学校

学历

正面半身照片

身份证号码

执业机构

通讯地址

邮政编码

联系电话

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码：

申请人签名：

年

月

日

医师资格级别：

□执业医师

□执业助理医师

医师资格类别：

□临床

□中医（含民族医、中西医结合医）

□口腔

□公共卫生

执业范围：

单位初审意见

单位初审意见

上级主管部门审批意见：

省级卫生行政部门意见

备注：

负责人：

负责人：

负责人：

公章年

月

日

公章年

月

日

公章

年

月

日

注：本表一式三份，一份存地方省级卫生行政部门，一份存所在单位人事部门，一份存本人人事档案。

医师资格证书遗失申请补办需要提供材料：

申请人遗失补办书面申请。

申请人申请补办前1个月在省、市级公开发行的报刊上刊登的原证件作废声明（报刊原件），内容包括姓名、级别、类别、《医师资格证书》编码和发证日期等。

申请人所在单位出具的证书遗失证明，经上级卫生行政主管部门（市、县、区卫生局）审核签署意见并加盖公章。

《医师资格证书遗失补办申请表》（一式3份）。

申请人身份证明（有效居民身份证）原件及复印件1份。

6）1998年6月26日前取得的与类别相应的最高医学学历证书（指经评审取得《医师资格证书》者）。

7）1998年6月26日前取得的与类别相应的最高医学专业技术资格证书（职称证书）和《专业技术资格评定表》原件及复印件1份（指经评审取得《医师资格证书》者）。

8）原《申请授予医师资格审核表》 ，如遗失，可提供 关于《申请授予医师资格审核表》的情况说明（见附表）

9）近期2寸免冠素底正面半身照片1张。

关于《申请授予医师资格审核表》的情况说明

姓名 ，性别 ，身份证号 ，于 年 考点参加 (执业医师、执业助理医师)级别 类别的医师资格考试，成绩合格，并授予医师资

格，医师资格证书编码 。

特此说明。

市级卫生行政部门意见：

经办人： 负责人： 公章：

年 月 日

省级卫生行政部门意见：

经办人： 负责人：

公章：

年 月 日