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频频误诊的“胰岛素瘤”

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频频误诊的“胰岛素瘤”

一位37岁男性患者因“反复心慌、出汗、饥饿感14年”到我们医院神经内科就诊。该男子诉说：14年前开始，空腹劳动时有饥饿感、出冷汗、心慌，后意识逐渐模糊、四肢抽搐，被工友发现后送至当地医院就诊。经检查当地医生诊断为“癫痫发作”，此后虽规律服用抗癫痫药物，仍时有发作。近两年来，症状日趋加重，小发作频繁，发生昏迷、肢体抽搐5次，严重影响工作和生活。

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在住院检查的过程中，患者空腹静脉血糖的检测结果仅为1.2毫摩/升，这个数值在常人中难以想象。神经内科

精神、神经症状居多；80%的患者出现过昏迷，经常被误诊为癫痫、精神病、脑血管意外等。国内报道误诊率高达56%。更有1例由于局灶性脑症状明显被误诊为“脑瘤”，先后两次开颅手术未发现病灶，后经尸检病理明确为“胰岛素瘤”。

为何误诊率高

血糖难以及时检测人体大脑主要能量由血糖提供，耗糖量占全身的25%，所以脑组织对低血糖极为敏感，普通人对低血糖的耐受极限为6分钟。本病常于饥饿、劳累后发作，进食后症状即可缓解，易被患者及家?俸鍪佣?不去医院就诊，绝大多数患者会错过最佳检测时机。过去对普通人来说，了解血糖水平并不容易，医院常常是唯一能够提供服务的机构。检测周期比较长，从就诊挂号到看到报告至少2天。此时的血糖结果对疾病诊断基本已丧失价值。

症状缺乏特异性机体血糖下降程度与患者临床表现密切相关，当血糖降至2.8～3.0毫摩/升时，会出现心悸、大汗、躁动不安等交感神经兴奋症状；至2.5～2.8毫摩/升时，大脑皮层受抑制，患者出现嗜睡、精神症状，继而波及皮层下中枢（包括基底节、下丘脑及自主神经中枢），累及延髓出现生命体征变化；血糖2.0毫摩/升时，脑组织中葡萄糖接近0毫摩/升，患者意识模糊，可发生抽搐、昏迷甚至死亡。“胰岛素瘤”患者临床表现与年龄、血糖水平、血糖降低的速度及个体的反应性相关，症状多种多样五花八门，病史难以给接诊医生提供清晰、有价值的诊断线索。

定位诊断困难胰岛素瘤大部分位于胰腺内，胰腺头、体或尾部发病率各占1/3。由于胰腺解剖位置靠后，且影像信号受到胃、十二指肠等腹腔脏器的影响，腹部超声病灶定位灵敏度仅为35.6%。有文献报道，75%的胰岛素瘤体积小于2厘米。多数组织比值与正常胰腺相近，常规增强CT检查阳性率不会超过50%。少数病例可发生在胰腺外，其部位以胃壁、十二指肠、空肠上端居多，更是给定位诊断增加难度。

揭下“胰岛素瘤”的面纱

近几年，随着便携式血糖仪的出现以及影像医学的发展，“胰岛素瘤”的临床诊治取得了长足进步。以上海第六人民医院为例，从2007年至今已累计收治20余例患者，诊断成功率接近100%。

重视多学科协作“胰岛素瘤”诊治需要多学科合作，各学科选派本专业精英组成攻关团队，各取所长，使诊治效率明显提高、优化。

完善多项功能试验，突破定位技术瓶颈我们先后开展了“饥饿试验”和“延长口服葡萄糖耐量试验”等检查，规范操作章程，优化试验细节，诊断价值显著提升。紧跟学术前沿，对新的定位诊断方法大胆尝试。经过不断的实践摸索，目前成功建立了“多层螺旋CT灌注成像结合双期增强扫描”“靶向超声造影成像”“选择性动脉钙刺激静脉采血测定胰岛素”等技术，帮助胰岛素瘤的诊断。

便携式指末血糖仪的推广应用便携式血糖仪的发明为血糖监测带来了革命性的改变，彻底结束了之前只能去医院检测血糖的历史。其检测结果10～30秒显示，可以早期识别“低血糖”。特别对于昏迷患者，避免等待各种检查、检验结果，为患者争得宝贵的抢救时间。

“胰岛素瘤”患者病程中反复发生低血糖，需要不断进食，许多人因此丧失了工作和劳动能力。如果不幸被误诊为“癫痫”“精神病”等，将给患者及其家庭带来沉重的精神负担。胰岛素瘤绝大多数为良性，恶性比例仅为4%，如能及时准确诊断，手术切除后血糖可完全恢复正常。因此，医生应提高对胰岛素瘤的警惕性，充分认识临床表现复杂多变的特点；患者应仔细描述病情，提供一切相关的医学资料。只有医患双方密切配合，才能避免悲剧的发生。