糖尿病患者健康管理.pptx

2型糖尿病患者的健康管理

糖尿病的诊断糖尿病的确诊标准（任意一项）糖尿病症状（三多一少）+任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)空腹血糖≥7.0mmol/L（1.26mg/dl）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1～7.0mmol/L，OGTT＜7.8mmol/L糖耐量受损：空腹静脉血糖＜7.0mmol/L，OGTT负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L～11.1mmol/L

糖化血红蛋白反映过去60-90天平均血糖水平长期控制慢性并发症重要指标分层目标建议正常一般6.5%病程较短，预期寿命长无并发症，7%大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，8%有严重低血糖史，预期寿命短，有严重并发症等

服务对象与内容服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者（三要点：35岁及以上，常住居民，2型糖尿病）服务内容筛查随访评估分类干预健康体检

糖尿病的筛查机会性筛查:又称机遇性筛查,属于--种被动性筛查。即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象(或易患人群，比如一级亲属中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等)进行筛查。35岁以上首诊测血糖可以考虑。

糖尿病患者的随访与评估

对确诊的2型糖尿病患者村卫生室每年要提供至少4次面对面随访。

随访的内容☆测量空腹血糖和血压，询问上次随访到此次随访期间的症状，评估是否存危机情况。☆测量身高、体重、心率、计算体质指数(BMI)。（18.5≤BMI24一年只需测量一次身高、体重）☆询问生活方式并进行指导（包括心血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等）。对患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。☆了解患者服药情况。

随访方式门诊随访家庭入户随访电话随访（转诊到上级医疗单位需要2周内随访的患者）4次面对面随访以后才能电话随访

分类干预①对血糖控制满意(空腹血糖值7.0mmol/L)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。②对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。④对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者--起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

转诊连续二次血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）药物不良反应新并发症其他拒绝转诊的要患者签字，预约下次随访时间随访。单次血糖危象（空腹血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L）；收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg；糖尿病酮症酸中毒（有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红）触及不到足背动脉其他2周内主动随访后并填写随访表并录入系统

糖尿病的健康体检健康体检：①2型糖尿病患者②每年1次较全面健康体检，可与随访相结合体检内容：①体温、脉搏、呼吸、血压、、空腹血糖、身高、体重、腰围②皮肤、浅表淋巴结③心脏、肺部、腹部等常规体格检查④口腔、视力、听力、运动功能等进行判断填写体检表并录入系统

服务内容总结筛查→随访评估→分类干预→年度健康体检年龄（岁）高血压糖尿病≤65一般人群一般人群+足背动脉+静脉血糖≥65老年人老年人+足背动脉+静脉血糖一般人群的体检是：体检表上非※必填必做

糖尿病服务要求

2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

糖尿病服务要求保障基本药物二甲双胍胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）噻唑烷二酮类（吡格列酮等）-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）胰岛素其他：D