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征兵体检表

体检日期： 年 月 日

姓名文化程度性别

姓名

文化程度

性别

民族

出生 年 月 日

职业

住址或工作单位

既往病史

以上由体检本人如实填写

五官科 医师意见

及签名

医师意见及签

五官科

名

左 嗅觉

裸眼

鼻科

科眼 辨视力色力 右

鼻及鼻

窦炎

砂眼 喉科

其他

耳 耳疾

扁桃体

咽喉

喉

龋齿

科 口腔科

其他 其他

外科 医师意见

及签名

身高

体重

外科

皮肤甲状腺

医师意见及签名

四肢

泌尿系统

肛门

上肢

下肢 脊柱

淋巴关节

其他 扁平足

医生签

血压

名

内科

心率 分/次

医师意见及签名

发育及营养状况

神经及精神肺及呼吸道心及血管

腹部器官胸部

DRX光

检查化验检查（要付化验单）

发育（正常、不正常）

肝：

营养状况（良好、中等、欠佳）

脾：

体检结论

负责医生签字：

体检医院意见

体检医院： （盖章）

备注

注：1、体检意见如有涂改，必须盖上公章或经医生签名，否则无效。

2 、体检完毕由内科体检医生审查填写“体检结论”并签 名。