2024四川省高值药品适用病种及用药认定标准 .docx

附件2

高值药品适用病种及用药认定标准

序号

药品名称

剂型

限定支付范围

适用病种

认定标准

所需证明材料

1

来那度胺

口服常释剂型

限：1.与地塞米松合用，治疗此前未经治疗且不适合接受移植的多发性骨髓瘤成年患者；2与地塞米松合用，治疗曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者；3.与利妥昔单抗

合用，治疗既往接受过治疗的滤泡性淋巴瘤(1-3a级)成年患者。

多发性骨髓瘤

1.骨髓细胞学或病理学检查符合多发性骨髓瘤；2.符合下列条件之一：(1)与地塞米松合用，

此前未经治疗且不适合接受移植；(2)与地塞米松合用，曾接受过至少一种疗法；3.年龄≥18周岁。

1.病情诊断证明书；2.骨髓细胞学或病理学检查报告；3.提供与地塞米松合用的治疗方案；4.提供此前未经治疗且不适合接受移植或曾接受过至少一种疗法的病史资料。

滤泡性淋巴瘤

1.病理学诊断符合(1-3a级)滤泡性淋巴瘤；2.与利妥昔单抗合用；3.既往接受过治疗；4.年龄≥18周岁。

1.病情诊断证明书(1-3a级);2.病理学检查

报告；3.提供与利妥昔单抗联合使用治疗方案；4.既往接受过治疗的病史资料。

2

利妥昔单抗

注射剂

弥漫大B

细胞淋巴

瘤

1.病理学诊断符合弥漫大B细胞淋巴瘤；2.按照药品说明书进行综合认定。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.临床医生根据说明书要求的其他资料。

滤泡性非

霍奇金淋

巴瘤

1.病理学诊断符合滤泡性非霍奇金淋巴瘤；2.按照药品说明书进行综合认定。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.临床医生根据说明书要求的其他资料。

滤泡性中

央型淋巴

瘤

1.病理学诊断符合滤泡性中央型淋巴瘤；2.按照药品说明书进行综合认定。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.临床医生根据说明书要求的其他资料。

慢性淋巴

细胞白血

病

1.血液及骨髓细胞形态学或流式细胞学检查符

合慢性淋巴细胞白血病；2.按照药品说明书进行综合认定。

1.病情诊断证明书；2.血常规报告；3.骨髓细胞形态学或流式细胞学检查报告；4.临床医生根据说明书要求的其他资料。

类风湿性

关节炎

1.符合2009年ACR标准；2.按照药品说明书进行综合认定。

1.病情诊断证明书；2.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；3.手或腕的X片或CT显示骨质侵蚀或骨质疏松或MRI

显示明确的骨髓水肿；4.临床医生根据说明书要求的其他资料。

3

阿比特龙

口服常释剂型

前列腺癌

1.病理学诊断符合前列腺癌；2.按照药品说明书进行综合认定。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.临床医生根据说明书要求的其他资料。

4

重组人Ⅱ

型肿瘤坏

死因子受

体-抗体融

合蛋白

注射剂

类风湿性

关节炎

1.符合2009年ACR标准；2.按照药品说明书进行综合认定。

1.病情诊断证明书；2.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；3.手或腕的X片或CT显示骨质侵蚀或骨质疏松或MRI

显示明确的骨髓水肿；4.临床医生根据说明书要求的其他资料。

强直性脊柱炎

1.符合1984年修订的纽约标准；2.按照药品说明书进行综合认定。

1.病情诊断证明书；2.影像学检查报告；3.临床医生根据说明书要求的其他资料。

斑块状银屑病

1.符合斑块状银屑病诊断标准；2.按照药品说明书进行综合认定。

1.病情诊断证明书；2.临床表现相关资料；3.临床医生根据说明书要求的其他资料。

5

戈利木单抗

注射剂

限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度

下降低于50%者；2.诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs

充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者。

类风湿性

关节炎

1.符合2009年ACR标准；2.经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%。

1.病情诊断证明书；2.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；3.手或腕的X片或CT显示骨质侵蚀或骨质疏松或MRI

显示明确的骨髓水肿；4.传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%病史资料。

强直性脊柱炎

1.符合1984年修订的纽约标准；2.强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%。

1.病情诊断证明书；2.影像学检查；3.NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%病史

资料。

6

托珠单抗

注射剂

限：1.全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；2.限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs

治疗3-6个月疾病活动度下降低于5