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管道系统冲洗（吹扫）记录

GD-C2-4134□□□

单位（子单位）工程名称

总承包施工单位

专业承(分)包单位

分部/子分部/分项

（系统/子系统）

施工部位

施工、验收依据

最小/实际抽样数量

与检测（调试)、验收相关的设计文件（图）/产品技术文件（图）的名称及编号

冲洗（吹扫）时间

年月日时分至年月日时分

测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商/其他要素：

管道系统(或管段）名称/

编号(或所处层、区、段、

室等）

管道材质

冲洗（吹扫）主要参数

排放检查部位/冲洗(吹扫)最终效果

冲洗(吹扫)介质

实测压

力

（MPa）

流速(m/s)

流量(L/s)

冲

洗

(吹

扫)

次

数

规范(或

设计)要

求值

实测值

规范

(或设

计)要

求值

实测(或计算)值

冲洗（吹扫）方法、程序、过程检查情况等说明:

综合评价结论/备注：

监理（建设）单位

施工单位

专业监理工程师

(建设单位项目负责人):

施工员

质量员

施工班组长