入_院_病_历_内分泌科_甲状腺囊肿 .pdfVIP

作单位职别上

性别

年龄

婚否

籍贯江

民族

主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。

现病史患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，

每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。

在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I率

3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续

服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，

较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气

急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证

实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。

口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前

增大，两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，

摄131I率3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。

过去史平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种

牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。

系统回顾

五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。

呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。

消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。

血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。

创伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无。

个人史生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触

史，无烟酒嗜好。

月经史：132～3，无痛经。

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婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一

女5岁。已行绝育术。

家族史丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性

甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。

体格检查

一般情况休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压

20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血

管蛛，无溃疡、结节及疤痕。

淋巴结表浅淋巴结均未触及。

头部

头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。

眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻

度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧

等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。

鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。

口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜

斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，

咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。

颈部对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状

腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节，两上极可触及细震颤，并

可闻及血管杂音，无压痛。

胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及

扩张血管，双乳房对称