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肝衰竭诊疗指南解读

王宇明第三军医大学西南医院全军感染病中心

2006年10月出台的《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）是我国第

一部有关肝衰竭的指南。国际上迄今为止仅见美国肝病联合会（AASLD）于2005

年5月出台的有关《急性肝衰竭处理》的意见书，且范围局限。因此，我国的《指

南》应属最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状。该《指南》由中华医

学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会的肝衰竭与人工肝学组组织撰写，先

后经两个学会多次广泛征求意见，历时1年余，终于出台。现将有关热点内容解

读如下。

一、关于《指南》的总体构思

近年，国际上对肝衰竭的研究日益重视。最显著的标志，是美国于2000年

成立了肝衰竭研究小组（ALFSG），并作了大量工作；国际上有关急性肝衰竭过

程的（肝肾综合征、肝性脑病及腹水3个病理生理过程及急性肝衰竭的处理指南）

相继出台；在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始终是重要内容。据不完全统

计，近年我国的肝衰竭发病率和发病数有增无减，反映出病毒性肝炎（主要是乙

型肝炎）所致重症化居高不下，而中毒、感染及外伤所致肝衰竭明显增多。为此，

根据我国临床的实际需要，制订有关肝衰竭的诊疗指南，是必要的。

《指南》的制订中，突出了以下特色：①在我国首次从肝衰竭而不是重型肝

炎角度制订指南，从

而拓宽了视野，突出了使用性；②始终遵循了循证医学的原则，即只要可能

推荐意见均有文献依据，并将证据分为3个级别，4个等级；③反映了国内外肝

衰竭研究的最新进展，针对本领域争议较多的特点，尽量求大同，存小异，力求

反映当前专业学术界的最新共识；④由于篇幅限制，扼要反映了有关肝衰竭的定

义和诱因、肝衰竭的分类和诊断、肝衰竭的治疗等3个相对独立而又相互关联的

部分。

二、关于肝衰竭的定义和诱因

一个值得关注的现象是，国外多称肝衰竭（liverfailure），而国人多称

肝功能衰竭。究其原因，可能与国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能。

由此联想到，在重症肝病研究的着眼点上，欧美国家较重视肝衰竭这一病理生理

过程，而我国与日本等亚洲国家则较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床

诊断。考虑到肝衰竭实为复杂的临床症候群，故《指南》的定义突出显示了它的

多样性。

有关肝衰竭病因组成的差异，是多年来注意到的现象，也曾被认为是我国难

以与国际接轨甚至是不可能接轨的主要原因。《指南》较为详细地列举了肝衰竭

的各种原因，也指出了国内外的病因学差异。然而，同时还应看到，随着全球化

的进程，众多差异正在缩小。例如，我国对乙酰氨基酚等西药中毒所致肝衰竭逐

渐增多，而国外中药所致肝衰竭亦见增加；反之在病毒性方面，国内HIV与HBV或

HCV混合感染所致肝衰竭正在增加，而国外由于亚裔的大批移民，HBV所致肝衰

竭亦在增多。正如Polson等在AASLD有关ALF处理的指南中所指出的，ALF的

病因是最好的预后指征之一。既然肝衰竭包括了以肝坏死为主和失代偿为主的两

大类症候群，同时ALF的病因亦各不相同，这说明肝衰竭本身就是异质性的群体，

就没有必要强调病因与接轨的关系了。同时，这种病因在预后上的差异更反映了

针对病因的特异性治疗之重要性。

三、关于肝衰竭的分类和诊断

多年来，有关肝衰竭的分类和诊断一直是国内外讨论的核心内容。争执的焦

点主要有：

1．对肝衰竭命名和分型方法不一致，在命名方面有多种名称，如急性

肝衰竭（ALF、AHF）、暴发性肝衰竭（FLF、FHF），在分型上有急性肝衰竭（暴

发型肝衰竭）、亚急性肝衰竭（亚暴发性肝衰竭），在分期上有超急性（7日）、

急性（如≤10日、≤14日及≤4周等）、亚急性（如10日、14日及4周

等）、缓发性肝衰竭（Lateonsethepaticfailure,LOHF）及慢加急性肝衰

竭（acuteonchronicliverfailure,ACLF）等。

2．对临床诊断命名不统一。如前所述，我国和日本较为重视临床诊断，

如日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎（fulminanthepatitis）和重症

肝炎。我国则统称重型肝炎。欧美国家只有暴发性肝炎一种临床诊断，常常特指

病毒所致以炎症反应为主要特征的急性肝衰竭。虽然暴发性肝炎属急性肝衰竭范

畴，但急性肝衰竭并不都是暴发性肝炎。鉴于肝衰竭包括急性和慢性肝衰竭，其

相应临床诊断如何命名，