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县域脑血管病分级诊疗技术方案

附件6

县域脑血管病分级诊疗技术方案

脑血管病是一组因脑血管病变引起的脑功能障碍，具有高发病率、

高死亡率和高致残率的特点，目前是我国居民死亡原因和成人致残原

因，给社会、患者及其家庭带来沉重负担。本方案以脑血管病预防和

控制为重点，围绕疾病防治的全周期，推动各县域医疗机构落实自身

功能定位，改善患者的生存质量，降低疾病负担，进一步满足县域患

者卫生健康服务需求。

本方案中脑血管病包括缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、自发

性脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅内静脉系统血栓形成。本

方案适用于病情稳定、生命体征平稳的脑血管病患者。

一、县域不同医疗机构功能定位（一）村卫生室。

开展脑血管病识别培训和健康教育，关注脑血管高危人群，并针

对情况开出健康处方（包括运动、戒烟、改变生活方式控制血压血糖

血脂等）。对于脑血管病恢复期居家康复的患者，承担二级预防的职

责，定期随访，控制复发的危险因素。对疑似脑血管病急性发作或复

发患者，初步评估后立即送往有救治条件的县级医院。有条件的村卫

生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。

（二）乡镇卫生院。

开展脑卒中识别和科学转运培训、脑血管病二级预防以及脑血管

病患者筛查和管理等工作。指导培训村医开展健康教育。接收由县级

医院转诊的脑血管病康复期患者，主要为诊断明确、病情稳定的恢复

期患者提供治疗、康复、护理服务具有居家康复治疗条件的脑血管病

患者可出院进行居家康复治疗。熟悉县级医院的基本情况、专家特长、

常用检查项目及价格，凡是接诊到疑似脑血管病急性发作或复发患者，

初步评估后立即卒中急救地图转往具备救治条件的县级医院，避免患

者盲目选择同时减少医疗开支。负责中医诊断治疗、随访评估和村级

医疗机构中医药健康教育培训。

（三）县级医院。

开展急性脑梗死静脉溶栓治疗，有条件的医院也可以开展其他脑

卒中适宜技术。有中医药服务能力的医院应结合患者实际情况制定规

范化的中西医治疗方案。接收上级医院转诊的脑血管病恢复期患者、

术后恢复期患者及危重症稳定期患者。提供规范的二级预防，进行早

期检查，诊断治疗，进行早期和持续康复治疗等。对超出自身诊疗服

务能力的患者转诊至上级医疗机构。已加入县域医共体的社会办医疗

机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行。

二、分级诊疗服务路径

图1县域脑血管病分级诊疗临床路径

注：①-?的具体内容对应文中相应编号的内容

三、双向转诊标准

（一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准。

脑血管病患者如发现血压、血糖等脑血管病危险因素明显异常或

控制不佳，或出现二级预防药物不良反应。

（二）村卫生室上转至县级医院标准。

1.初诊疑似急性脑血管病发作患者。

2.轻度急性加重经过药物及对症治疗不能缓解，或中重度急性加

重。

（三）乡镇卫生院上转至县级医院标准。

1.脑血管病经常规治疗不能缓解，病情恶化，出现新发症状体征

或原有症状体征加重：

（1）出现新的脑血管病症状体征加重，如偏瘫、失语、吞咽障碍

等加重。

（2）经二级预防药物治疗后，脑血管病患者的高血压、糖尿病、

血脂异常等危险因素难以控制。

（3）脑血管病患者经二级预防药物治疗后出现难以处理的不良反

应，如出血性病变、肝肾功能异常、肌酶持续性升高等。

（4）有中医药治疗需求而乡镇卫生院不能提供相应服务者，或者

中医药治疗效果不佳者。

2.诊断明确、病情平稳的脑血管病患者每半年应由专科医师进行

一次全面评估（具体评估指标参见《中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血

发作二级预防指南》），对治疗方案进行评估和优化。

（四）由县级医院上转至上级医院标准。

对疑难危重的脑血管病患者，出现以下任一情况，应当及时上转

至上级医院救治：

1.经县级医院积极治疗后病情仍持续恶化。

2.严重合并症患者（如心力衰竭、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、严

重电解质紊乱等）根据患者病情及县级医院救治条件，酌情决定。

3.需要进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括颅脑血

管数字减影血管造影术（igitalsubtractionangiography，DSA）检

查、血运重建术、血管畸形手术