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ICU护理查房模板

汇报人：AA

2024-01-21

目录

CONTENTS

查房前准备

查房过程记录

护理措施执行情况检查

并发症预防与处理

营养支持与饮食管理

心理护理与人文关怀

查房总结与改进建议

查房前准备

了解患者的病史、诊断、治疗经过、手术情况（如有）等。

查阅病历资料

查看护理记录

与责任护士交流

了解患者的生命体征、护理措施、病情变化等。

了解患者的当前情况、护理重点及需要关注的问题。

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确定查房目标

制定查房计划

通知相关人员

根据患者病情和护理需求，明确本次查房需要解决的问题和达到的目标。

根据查房目标，制定详细的查房计划，包括查房时间、查房人员、查房内容等。

将查房计划和目标通知参与查房的医护人员，确保大家了解并做好准备。

查房过程记录

姓名、性别、年龄、床号、住院号等基本信息核对无误。

确认患者身份，使用两种以上方式进行核对，如姓名+住院号，确保信息准确。

了解患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等相关信息。

定时测量和记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、皮肤色泽及温度等。

检查患者的呼吸道是否通畅，有无异常呼吸音或呼吸困难等表现。

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观察患者的症状和体征变化，如疼痛、恶心、呕吐、腹泻、发热等。

评估患者的营养状况，包括饮食摄入、体重变化、皮肤弹性等。

检查患者的引流管、导尿管等是否通畅，引流液的颜色、性质和量是否正常。

了解患者的心理状况，关注其情绪变化，提供必要的心理支持和护理。

护理措施执行情况检查

包括患者姓名、床号、住院号、诊断、治疗、护理、饮食等各方面的医嘱信息是否准确无误。

核对医嘱内容

检查医嘱执行的时间是否符合要求，有无延误或遗漏执行的情况。

核对医嘱执行时间

确认医嘱执行者的身份和资质，确保医嘱由具备相应资格的医护人员执行。

核对医嘱执行者

通过密切观察患者的生命体征、意识状态、情绪变化等方面，评估护理措施对患者病情的影响。

观察患者病情变化

主动与患者沟通，了解患者对护理措施的满意度和舒适度，及时发现并解决问题。

询问患者感受

检查患者有无因护理措施不当而引发的并发症，如感染、压疮、跌倒等，确保患者的安全。

检查有无并发症

并发症预防与处理

观察生命体征

密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况。

评估患者病情

通过全面了解患者的病情、病史、手术情况等信息，识别潜在的并发症风险。

检查实验室指标

定期检查患者的实验室指标，如血常规、尿常规、生化等，以评估患者的生理功能和并发症风险。

严格执行无菌操作

在护理过程中，严格遵守无菌操作原则，减少感染的风险。

感染

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一旦发现感染迹象，立即报告医生，并根据医嘱给予抗感染治疗。同时加强患者的营养支持和免疫力提升。

压疮

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对于长期卧床的患者，要定期翻身、保持皮肤清洁干燥，使用气垫床等减压设备，预防压疮的发生。如发生压疮，要及时处理并报告医生。

深静脉血栓

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对于高危患者，如术后长期卧床、血液高凝状态等，要采取预防措施，如使用弹力袜、间歇性充气加压装置等。如出现深静脉血栓症状，要立即报告医生并给予相应治疗。

营养支持与饮食管理

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通过查阅病历、与医生交流等方式，了解患者的疾病情况、营养状况、饮食习惯等。

了解患者病史及营养状况

采用专业的营养风险筛查工具，对患者进行营养风险评估，确定是否存在营养不良或营养风险。

进行营养风险筛查

记录患者24小时饮食摄入量，包括热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物等，以及饮食种类是否均衡。

评估饮食摄入量及种类

根据患者病情及营养需求制定饮食计划

针对患者的疾病情况、营养状况及饮食习惯，制定个性化的饮食计划，包括每日热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物的摄入量，以及维生素、矿物质等微量元素的补充。

调整饮食结构

根据患者实际情况，调整饮食结构，如增加优质蛋白质的摄入、减少脂肪和糖的摄入等。

制定特殊饮食计划

对于需要特殊治疗饮食的患者，如糖尿病患者、高血压患者等，制定相应的特殊饮食计划，并告知患者及家属注意事项。

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调整饮食计划

根据监测结果及患者病情变化，及时调整饮食计划，确保患者获得足够的营养支持。

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监测饮食摄入量

定期记录患者的饮食摄入量，并与制定的饮食计划进行比较，评估执行情况。

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观察患者营养状况变化

通过观察患者的体重、皮肤状况、精神状态等指标，评估营养支持的效果。

心理护理与人文关怀

耐心倾听患者的诉说，理解患者的感受和想法，给予情感上的支持和安慰。

倾听与理解

鼓励患者表达内心感受，肯定患者的积极表现和进步，增强患者的自信心和自我价值感。

鼓励与肯定

根据患者的具体情况，提供专业的心理辅导服务，如认知行为疗法、放松训练等，帮助患者缓解心理压力和焦虑情绪。