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高血压防治医防融合试点工作方案

根据上级文件要求，为进一步提升基本公共卫生服务项目实

施效果，经研究，确定自2018年起，在等20个县（市、区）启

动高血压防治医防融合试点工作，制定本方案。

一、工作目标

按照高血压“三级预防”策略，以医联体、医共体为依托，

以信息化技术为手段，以家庭医生签约服务为抓手，在试点地区

建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，整合技术标

准，理顺工作流程，建立协作机制，强化技术支撑，在完成基本公

共卫生服务相关任务的基础上，探索在高血压预防-筛查-诊断-治

疗-转诊-随访-康复-护理-自我管理等服务全链条的各个环节实

现医防融合，推动高血压患者发现率、行为改变率、服药率、服药

依从率、血压控制率等指标明显提升，推动实现高血压患者全过

程、全周期健康管理。

二、技术依据

《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》《国家基层

高血压防治管理指南（2017）》《高血压、糖尿病分级诊疗重点

任务及服务流程图》《高血压分级诊疗服务技术方案》《高血压分

级诊疗服务中医技术方案》《中国高血压防治指南（2017年版）》

《中国血压测量指南》。

三、试点范围

（一）试点地区。略

（二）机构范围。按照属地化管理原则，试点地区范围内全

部基层医疗卫生机构、二级及以上综合医院、中医医院、疾病预防

控制机构。

（三）人群范围。优先在基本公共卫生服务管理1年以上或

与家庭医生服务团队签约的高血压患者中开展，逐步扩大覆盖人

群数量。

四、任务措施

（一）建立高血压防治医防融合工作体系。试点地区卫生计

生行政部门在区域医联体、医共体建设框架基础上，组织基层医

疗卫生机构、二级及以上综合医院、中医医院和疾病预防控制机

构建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，明确职责

分工，确定全链条各个环节的技术负责机构和责任人，建立横向

和纵向的信息沟通、数据共享、技术协作机制，并通过平台和信息

系统建设，实现体系内各组成部门有机整合、角色分配和流程无

缝衔接。

（二）推进基层高血压分级分层管理。试点地区在基本公共

卫生服务高血压患者健康管理要求基础上，依托医联体、医共体

资源下沉技术团队和家庭医生签约服务指导团队，按照国家有关

技术规范要求，开展患者分级分层管理。根据《高血压分级诊疗服

务技术方案》和《中国高血压防治指南（2017年版）》要求，认

真做好高血压诊断、评估。按照《中国血压测量指南》，针对不同

人群采用诊室血压为主、动态血压和家庭自测血压为辅的血压检

测方式，强化继发性高血压筛查和排查，切实把好高血压诊断关。

认真开展高血压分级、危险因素分级评估、心血管病发病风险评

估和靶器官损害评估，确定患者管理分层分级，明确管理流程和

要求，科学制定血压控制目标，规范进行随访。结合评估结果和需

求，按照“基本医疗、公共卫生和健康管理相结合，病情与并发症

监测、风险评估相结合”的原则，指导高血压患者选择签约服务

项目，按照“七个一标准”，即“开展一次健康评估、面对面签定

一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定

一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理

念”，做实高血压患者签约履约服务。推广WHO和《国家基层高

血压防治管理指南(2017)》推荐的规范化高血压药物治疗方案，

针对患者血压变化特点明确个性化药物服用时间，加强用药不良

反应和血压、并发症及合并疾病监测，及时根据病情和依从情况，

调整治疗方案、药品数量或用药方式，并通过使用提醒药盒、强化

家属教育等措施，提高患者服药依从性。

(三)建立区域内分级诊疗和双向转诊制度。试点地区卫生计

生行政部门要按照《高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流

程图》和《高血压分级诊疗服务技术方案》要求，明确区域内高血

压双向转诊流程和上转、下转标准，基层医疗卫生机构和二级及

以上综合医院、中医医院要指定科室和责任人具体负责双向转诊

“1+1+1”

工作，组合式签约服务模式要建立团队内双向转诊机

制。建立区域双向转诊信息平台，二级及以上综合医院、中医医院

和基层医疗卫生机构可直接双向转诊到指定医院、科室或医生，

并通过平台共享患者诊断、治疗和健康管理信息，保证患者在上

下级医疗机构诊疗信息的连续性。农村地区，在落实县