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院感质量控制考核标准

第一部分病区质量考核标准

考核项目考核标准考核方法分值扣分标准

院感制度1.严格执行国家院感管理规范与制度，院感管理工作符合本院《质量控每月随机检查0.11.无制度或有制度未执行不得分。

执行落实制考核标准》要求，制定适合本科室的院感管理制度与预防措施。0.12.不熟知不得分。

（0.4分）2.相关人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并0.13.无检查评估不得分。

执行。0.14.无持续改进措施不得分。

3.科室每月根据制度对执行情况进行检查评估。

4.对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

院感发病率≤8%每月监测0.31.根据科室自控和院感科他控，发生院感人数

（0.3分）每月统计除以本月出院病人数＞10%不得分。

院感漏报率≤10%每月监测0.31.根据院感科抽查出院及在院病例，发现漏报

（0.3分）每月统计人数除以本科当月院感发病人数＞10%不得

分，或漏报1例扣0.1分

院感病例1.普通感染病例在确诊后24小时内通过内部邮件上报院感卡，患者出院每月监测0.21.根据报告卡情况与院感科检查出院病例及在

管理制度后通过院内邮件上报院感病例到院感部人员邮箱。每月统计0.2院病例，发现迟报病例每例扣0.1分。未报不

（0.5分）2.每月对本科室发生院感情况进行统计分析并在科室反馈。0.1得分，报告不全每例扣0.2分

2.无统计分析反馈扣0.1分

院感暴发1.科室有院感暴发管理制度与处置流程并执行。每半年0.41.无制度或有制度未正确执行扣0.4分。

管理制度2.特殊感染病例与疑似暴发发现后立即上报。检查一次2.特殊感染病历与疑似暴发发现后未报告扣

（0.4分）3.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%0.3分。

4.科室每年组织院感暴发演练并留取资料。3.不知晓扣0.2分

4.未组织演练或无资料扣0.1分。

考核项目考核标准考核方法分值扣分标准

院感标本≥50%每日监测0.31.根据科室和院感科检查，院感发病送检人数除以本月

送检率每月统计院感病人数至少达50%，每减少15%扣0.1分；送检率

（0.3分）