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浅谈鞘内使用的药物

随着辅助药物和新泵技术的发展，鞘内给药方式已经得到广泛的应用。没有任何一种

药物或联合用药对所有的患者都有效。对大多数顽固性疼痛综合征患者来说，疼痛的完全

解除仍然是不确定的。对许多治疗疼痛的执业医师来说，神经源性疼痛综合征洽疗最为棘

手。如果患者选择得当，长期鞘内给药治疗可以取得成功。应该对有鞘内给药治疗适应证

的患者进行筛选，植入泵前要进行试验。如果有适应证，患者的期望值应该得到适当满足，

一旦泵植入后，就应该最大化增强泵功能。应继续发展新的药物和设备，使这种常规的镇

痛技术方法有更好的应用前景。

1阿片类药物

硫酸吗啡一直是鞘内治疗的主要用药，大多数医师仍然把吗啡作为鞘内镇痛泵的首选

药物。鞘内注入吗啡对大多数伤害性疼痛患者是有效的，对许多神经源性疼痛患者有一定

作用。

胃肠外吗啡用量和鞘内吗啡用量之比是100：1。对当前吗啡剂量无效的患者，可以考

虑单次大剂量负荷量注射(50：1)。同样，对全身使用吗啡已经有良好的镇痛作用但不能耐

受其副作用的患者，用小于计算的鞘内吗啡剂量可以得到充分的镇痛效果。这就需要在实

验前了解患者阿片类的日需要量。对实验量耐受的患者剔除安慰剂效应后，鞘内注射小剂

量(0.5mg～1.0mg)吗啡常使患者感到失望。尽管对负荷量实验的患者持续监测的要求备受

争议，我们仍然在整个实验中对患者进行了持续监测。

对大多数植入者来说，吗啡首选替代品是氢吗啡酮(hydromorphone)。除了与吗啡的

作用强度之比为5：1外，氢吗啡酮在很多方面与吗啡相似。芬太尼、舒芬太尼、盐酸哌替

啶和美沙酮都已经在鞘内使用，其作用结果也各不相同。这些阿片类药物只有在吗啡、氢

吗啡酮、阿片类药物与非阿片类药物合用无效后才被采用。

Chen和Pan研究了脊髓介导的阿片类镇痛作用。结果显示抑制脊髓μ阿片受体没有

出现经胃肠给药的镇痛效应。上述再次重申脊髓水平μ受体的阻滞抑制了外源性阿片类的

镇痛作用。

鞘内使用阿片类药物的突出问题是药物耐药性。癌症患者常需要较大的初始剂量，但

对于非癌性疼痛患者来说，随着时间的推移，剂量的增加似乎是一个越来越严重的问题。

有专家讨论小组认为当患者鞘内吗啡需要量15mg／d～18mg／d时，应该尝试其他的方

法。

2可乐定和(或)局麻药

FDA已经批准对阿片类无效的癌性顽固性疼痛患者使用可乐定进行硬膜外镇痛。目前，

大多数医师对有永久性疼痛治疗装置的患者使用可乐定鞘内注射。对一些执业医师来说，

把可乐定作为二线药物(一线药物为阿片类)，而其他人宁可选用局麻药。有人认为，神经源

性疼痛占主导地位的患者，可乐定可作为二线药物使用。当阿片类药用于躯体性疼痛效果

不佳时，局麻药可能是很好的选择。当两种药物联合使用无效时，阿片类药物、可乐定和

局麻药等三种药物联合使用也是合理的。

鞘内注射可乐定的剂量因人(使用者)而异。当联合用阿片类时，一般从25～50μg／d

开始逐渐加大剂量直到有效。如果单独给可乐定，初始剂量一般为50～75μg／d直到有效，

很少超过3009g／d。同时必须监测有无副作用包括心动过缓、低血压、口干和镇静作用等

出现。当可乐定从小剂量开始输注时，上述副作用逐渐出现，因此小初始剂量也适合非住

院患者。当导管顶部在上胸段时，心动过缓更明显。两类患者容易出现低血压，一类是收

缩压低于95mmHg的年轻女性。该类患者对收缩压降低l0％～15％就不能耐受，即使无

直立性症状的发生。另一类是未经控制的高血压患者，当交感紧张被阻滞时，更容易放大

可乐定的副作用。

局麻药在鞘内应用广泛，常常与可乐定和(或)阿片类联合使用。最常用的局麻药是布比

卡因，输注量在2～10mg／d之间。大剂量的布比卡因可能会引起麻木、肌无力和小肠、

膀胱功能障碍，小剂量(5.0mg／d)布比卡因是否有镇痛作用还不明确。随着时间的推移，

快速耐药反应可能需要增加麻醉药的剂量。应考虑输注系统中局麻药的浓度。很多医师认

为布比卡因浓度在3％(30mg／ml)时是安全的。由于商品化的布比卡因浓度未超过

0．75％，联合使用药物可避免频繁再灌药。高浓度布比卡因还没有动物毒性的记录，若预

计布比卡因的浓度会超过3％，应该慎重使用。

3齐考诺肽(ziconotide)

研究表明鞘内注射zicon