医院感染预防与控制管理责任制 .pdfVIP

医院感染预防与控制管理责任制

为进一步完善医院感染预防与控制组织体系建设，明确各部门的工作职责，有效预防

和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。根据《医院感染管理办法》、《医院感染

预防与控制评价规范》、《病区医院感染管理规范》、《医疗机构门急诊医院感染管理规

范》、《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》及《三级妇幼保健院评审标准实施细

则》等的规定，结合医院实际，对我院2018年印发的《关于进一步明确医院感染管理三

级网络组织责任的通知》中的组织责任进行修订。

一、医院感染管理组织体系

建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感染预防与控制管理组织体系，对

医院感染预防与控制实行三层级管理，明确管理层级与主体责任，切实有效的开展感染与

控制管理工作。

（一）医院感染管理委员会是感染预防与控制管理的三级组织，成员由感染管理科、

质量管理科、医务科、护理部、门诊部、药剂科、总务科、设备科、相关临床科室、消毒

供应中心、手术室、临床检验部门及其他有关部门的主要负责人组成，委员会主任由院长

担任。

（二）感染管理科为医院感染预防与控制管理的二级组织，科室负责人为第一责任

人，应明确职责，落实任务，做好我院感染预防与控制管理工作。

（三）临床科室、门急诊科室、检验科等部门应成立医院感染预防与控制管理小组，

为医院感染预防与控制管理的一级组织。科室负责人为感染预防与控制第一责任人，对科

室感染预防与控制管理负总责任，负责本科室的医院感染预防与控制的各项工作。

二、医院感染管理组织、部门及人员职责

（一）医院院长是医院感染预防与控制管理的第一责任人。应高度重视医院感染预防

与控制管理工作，按照医院感染管理相关法律法规，依法管理，按章办事，从医院感染预

防与控制管理的组织建设、制度建设、人员配备、财务预算、信息化建设等方面给予足够

的重视和支持。

（二）分管院长为医院感染预防与控制管理的主要责任人之一，负责组织、协调监督

有关医院感染预防与控制管理各项规章制度的落实。责成感染管理科、质量管理科、医务

科、护理部、总务科、门诊部、设备科、基建科及相关部门等全面做好医院感染预防与控

制管理的各项工作。

（三）医院感染管理委员会是全院的医院感染预防与控制的决策机构，应履行好以下

职责：

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规、规章制度及技术规范、标准，制定本院

预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标

准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3.研究并确定本医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价；

4.研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措

施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感

染病例事件的控制预案；

6.定期召开会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的

指导意见；

8.其他有关医院感染管理的重要事宜。

责任人：院长

（四）感染管理科在医院感染管理委员会及分管院领导的领导下，具体负责全院医院

感染预防与控制的管理和专业技术工作。主要职责是：

1.根据医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，起草医院预防和控制医院感

染的规章制度及其他相关文件，提交医院感染管理委员会及分管院领导，批准后负责实

施；

2.根据预防医院感染和卫生学要求，在医院感染管理委员会召开会议前，对我院的建

筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行初步审查并提出初步意见，

供院领导及其他医院感染管理委员会成员参考；

3.拟定我院的医院感染管理工作计划，经医院感染管理委员会研究、修改后组织实

施；

4.拟定我院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等

事件时的控制预案，提交医院感染管理委员会研究确定；

5.对有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导；

6.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指

导实施；

7.对医院感染发生状况进行调查、统计