妇幼保健住院病历质量管理规范标准文本.pdfVIP

妇幼保健住院病历质量管理规范

1范围

本文件规定了妇幼保健住院病历的评价内容。

本文件适用于妇幼保健住院终末及环节病历（含电子病历）的质量评价。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

入院记录admissionrecord

患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写

而成的记录。

注：可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

3.2

再次或多次入院记录reormultipleadmissionrecord

患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的入院记录。

3.3

主诉chiefcomplaint

促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

3.4

现病史historyofpresentillness

患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况。

3.5

既往史pasthistory

患者过去的健康和疾病情况。

注：包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或