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[院感专题]医院感染管理制度汇总-消毒与病媒生物控制-疾控家

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1、医院感染管理制度

一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染

管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及xx省医院感

染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感

染管理工作。

二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员

为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、

对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督

促各科室搞好医院感染管理工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登

记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。

五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少

各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。

六、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐

药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗

生素的管理办法并且不定期检查督促实行。

七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和

咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，

加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极

控制。

2、医院感染培训制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。

二、职工培训部按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染

政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。

三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、

控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；

四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有

针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，

培训时间不少3学时。

五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加

省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期

地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新

动向。

六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少

于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的

可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，

开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行

检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写

医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

3、医院感染病例监测、报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以

掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进

行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生

物检测率≥50%。

三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，

同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且

认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传

染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科

“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨

论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结

果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”

和“医