社区获得性肺炎.pptVIP

社区获得性肺炎CAPcommunity-acquirtedpneumonia定义CAP(亦称院外肺炎)，是指在社区环境中(医院外)机体受微生物感染而发生的肺炎。包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。流行病学仍是威胁人类的重要疾病，其患病率12‰。在美国排第六位死亡原因80%患者可以门诊治疗，20%需住院治疗，其中1-2%为重症肺炎。我国尚缺乏可靠的CAP流行病学资料年龄、社会地位、居住环境、基础疾病和免疫状态、季节诸多因素影响CAP的发病，尤其与CAP病原体分布差异密切相关。病理生理学肺、喉以下的气管和支气管树通常是无菌的进入的途径：微量吸入（45%的健康人夜间发生）血行播散相邻部位直接蔓延吸入既往的潜伏感染激活病原体细菌、真菌、支原体、病毒、寄生虫，细菌最常见。肺炎链球菌（肺炎球菌）：最常见，冬季，与人口拥挤有关。非典型病原体比例↑(支原体、衣原体、军团菌)军团菌：秋季最常见，52%与旅行有关，其流行与建筑中的贮水系统有关，典型病例见于地中海。流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌：合并COPD、住养老院者。病原体铜绿等Gˉ杆菌：酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病（囊性纤维化、支气管扩张）。金黄色葡萄球菌：冬季常见，需住院者39%合并流感。流感：每年冬季流行，CAP中3%并发肺炎，其中需住院者10%合并金黄色葡萄球菌。MASA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）：重要病原体新出现病原体：SARS的冠状病毒耐药菌普遍临床表现症状发热，通常是高热，伴有或不伴有寒战。--免疫功能低下者可以发热作为唯一表现。新发的咳嗽，大多伴有咳痰。--原有呼吸道疾病者的症状加重、咳痰性状改变，少数患者咳铁锈色痰。临床表现其他呼吸道症状：伴有或不伴有胸痛、呼吸困难、呼吸急促、咽痛、咯血消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹痛全身症状：出汗、头痛、肌痛、疲乏老年患者：发热和呼吸道症状不明显，而以精神不振、神志改变、活动能力下降。临床表现体征体温升高：＞38℃，热病容。呼吸加快：通常＞20次/分。--呼吸频率≥30次/分，提示病情严重。血压：收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg，提示病情严重。心率：通常＞100次/分--军团菌患者可有相对缓脉。临床表现肺部体征：患侧呼吸运动度减弱、叩诊浊音、听诊可闻及支气管呼吸音和湿啰音。--少数患者可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱意识状态：约44.5%老年肺炎患者可出现意识模糊和谵妄等。--出现意识模糊，提示病情严重。其他体征：少数患者有紫绀辅助检查胸部X线新出现或进展性肺部浸润病变，表现为片状、斑片状炎性浸润阴影，也可出现肺间质性改变，伴有或不伴有胸腔积液。病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病情迅速扩散或出现胸腔积液提示病情严重。辅助检查血常规检查白细胞计数超过10×109/L，中性粒细胞增高伴有核左移，提示细菌感染。白细胞计数低于4×109/L，提示病毒感染或患者的免疫力低下。血红蛋白低于9g/ml、红细胞压积低于30%、血小板减少，提示病情严重。诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病的症状加重，并有脓性痰，伴或不伴胸痛。发热，T≥38℃。肺实变体征和/或湿性啰音。白细胞计数超过10×109/L，中性粒细胞增高，伴或不伴核左移。胸部X线发现上述异常。诊断依据1-4中任何一项+第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润及肺血管炎后，可建立临床诊断。通常不能单独依据病史和体格检查诊断CAP，必须进行胸部X线检查。病原学检查门诊治疗的轻、中度患者只有当初经验性治疗无效时才需进行病原学检查及药敏实验。住院患者应行血培养、痰涂片、痰培养、血清病原学的抗原或抗体检测（军团菌、支原体等）合并胸腔积液并能够行胸穿者，均应抽取胸腔积液行胸水常规、生化及病原学检查。侵袭性诊断技术仅选择性地适用于经验性治疗无效或病情仍然进展者；免疫抑制宿主，需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。其他辅助检查主要用于确定病情严重程度及其他同时存在的疾病。氧合情况：SaO2＜93%，应行血气分析。WBC＞20×109/L或＜4×109/L，提示病情严重。CRP是比WBC或体温更敏感的感染指标，连续测定可以判断治疗反应。尿\便常规、肝肾功能、血糖、电解质、血沉、D-二聚体、感染性疾病筛查（