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医院感染控制风险评估方案

一、目的

医院感染控制是医疗质量安全管理的重要环节，也是医院持续改

进的重要内容。为了及时发现和解决医院感染控制存在的问题，降低

医院感染风险，提高医疗质量和安全，特制定本风险评估方案。

二、评估范围

本评估方案涵盖医院感染控制工作的各个方面，包括但不限于：

1.医院感染预防与控制措施的落实情况；

2.重点部门、重点环节的医院感染控制工作；

3.医院感染监测与报告制度执行情况；

4.医务人员医院感染控制培训与考核；

5.医院感染应急预案与演练情况；

6.医疗废物与污水的管理等。

三、评估方法

1.资料收集：收集医院感染控制相关的政策法规、技术规范、

规章制度等文件资料，以及医院感染控制工作档案、监测数据等内部

资料。

2.现场调查：对医院感染控制重点部门、重点环节进行现场调

查，了解医院感染控制措施的落实情况以及存在的问题。

3.访谈调查：对医务人员进行访谈调查，了解他们对医院感染

控制的看法和建议。

4.数据分析：对医院感染监测数据进行统计分析，找出医院感

染控制的薄弱环节和风险点。

5.风险评估：根据收集的资料、现场调查、访谈调查和数据分

析结果，对医院感染控制工作进行风险评估，确定风险点和风险等级。

6.制定改进措施：针对评估结果中发现的医院感染控制问题，

制定相应的改进措施和解决方案。

7.监督整改：对改进措施的执行情况进行监督和检查，确保整

改到位。

8.定期评估：定期对医院感染控制工作进行评估，及时发现新

的问题和风险点，持续改进。

四、评估周期与频次

本评估方案每年进行一次全面的评估，每季度对重点部门、重点

环节进行一次专项评估。对于新开展的医疗技术、设备、材料等，应

当在引入前进行风险评估。

五、报告与反馈

1.提交评估报告：每年底向医院领导提交一份医院感染控制风

险评估报告，总结全年的评估工作，提出改进措施和建议。

2.反馈整改情况：每季度将专项评估结果反馈给相关部门和科

室，督促其整改。

3.通报风险情况：对于高风险点和重复出现的问题，应当向全

院通报，引起全院重视。

4.公示改进成果：对于改进成果显著的部门或科室，应当予以

公示和表彰。

六、其他事项

1.本评估方案由医院感染管理部门负责制定和解释。

2.本评估方案自发布之日起执行。如有未尽事宜，另行通知。