医院感染预防与控制评价内容及要求 .pdfVIP

A.1.1组织建设与职责落实

A.1.1.1有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，

有会议记录或者会议简报。

A.1.1.2有医院感染管理部门，专兼职人员配备应符合《医院感

染管理办法》的要求。

A.1.1.3临床及医技科室有医院感染管理小组。

A.1.1.4有三级组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存

在问题有反馈及持续改进。

A.1.1.5相关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理相关的职责

并履行。

A.1.1.6与医院相关部门分工协作，共同推进医疗质量与安全管

理及持续改进。

A.1.1.7有临床、检验、医院感染管理、药学等部门的联动机制，

信息及时共享。

A.1.1.8有医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及联

动机制，并落实。

A.1.2制度建设与落实

A.1.2.1有根据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，

不断修订和完善的医院感染预防与控制制度。

A.1.2.2有保障制度落实的工作流程、具体措施。

A.1.2.3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管

辖部门医院感染特点。

A.1.2.4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制

度及要求，并执行。

A.1.3医院感染管理部门职责与落实

A.1.3.1有年度工作总结与计划，工作计划有效落实。

A.1.3.2开展的工作内容符合《医院感染管理办法》的要求和医院

工作的需要。

A.1.3.3专职人员每年参加医院感染管理及相关学科知识的培

训。

A.1.4医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实

A.1.4.1医务部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：

a)协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培

训;

b)有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度

及措施;

c)当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开

展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师和医技人力调配，组织

对患者的治疗和善后处理。

A.1.4.2护理部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：

a)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训;

b)有监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔

离等的制度及措施;

c)当发生医院感染暴发时，根据需要进行护士人力调配。

A.1.4.3人力资源部门的医院感染管理职责与落实：可将医院感染

管理的绩效指标纳入医师、护士、医技人员和后勤人员的考核体系。

A.1.4.4教育部门的医院感染管理职责与落实：负责组织医院感

染管理及相关知识的培训与考核。

A.1.4.5药学部门

a)有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。

b)有抗菌药物临床应用和管理实施细则和抗菌药物分级管理

制度，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程

序，实行责任制管理。

c)协助对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。

d)有定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进措

施，及时为临床提供抗菌药物信息。

e)催促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用

原则。

A.1.4.6后勤或者相关主管部门的医院感染管理职责与落实，包括

以下内容：

a)有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、

灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并

落实;

b)医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防

和控制的要求;

c)有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：

1)有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识;

2)医疗废物的分类采集、运送、暂存、交接等工作符合有关法

规的要求，有相应记录;

3)医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志;

4)有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用

得当;

5)有医疗废物泄漏应急预案。

d)有医用织物的管理制度，织物的管理符合WS/T508的要求;

e)配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器

械、器具和物品的相关证明的审核;

f)有主管部门对制度与岗位职责落实情