自查及督查表(社区卫生服务中心[站]、街道卫生院、一级医院.pdfVIP

基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表

（社区卫生服务中心[站]、街道卫生院、一级医院[乡镇卫生院]）

项目检查要点整改台账

1、建立健全医院感染管理组织体系，成立医院感染管理领导小组，法定代表人为

组长，人员

组成符合要求，职责明确，认真履职

2、医院感染管理领导小组建立会议制度，至少每半年召开一次专题会议，研究部

医院感染管理组织建

署、协调

设

解决本单位医院感染管理工作事宜，遇有特殊情况及时召开；资料详实

3、有专人负责医院感染管理工作

4、相关职能部门应履行医院感染管理相应监管职责

5、各科室负责人带领本科室工作人员做好医院感染预防与控制各项工作

1

1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，及时修订

医院感染

管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，且能够认真执行

至少包括：医院感染管理制度、消毒隔离制度、环境及物体表面清洁消毒制度、

无菌技术

操作原则、安全注射制度、手卫生管理制度、空气净化管理制度、医院感染监

测制度、

医院感染病例上报制度、医院感染暴发报告及处置制度、医院感染暴发或疑似

暴发应急

工作制度与岗位职责预案及处置流程、卫生学监测制度、消毒灭菌效果监测制度、重复使用诊疗器

械清洗消毒

与灭菌制度及效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、消毒药械管

理制度、

职业安全防护制度、职业暴露上报制度、医用织物管理制度、医疗废物管理制

度等，制定

并严格执行注射部位、手术部位、各种插管（气管插管、导尿管、血管内置管）

等医院

感染预防与控制措施

2、建立健全医院感染管理各级岗位职责，并认真履职

2

1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染发病率等监测

2、定期进行医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进

3、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，认真执行医院感染暴

发报告及

医院感染病例监测

处置工作制度、报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染

暴发事件

4、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预

案

1、依据相关规范要求，开展消毒、灭菌效果监测

2、检验报告规范，记录详实。监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改

措施，实施效果评价，内容详实

3、当怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人

消毒、灭菌效果监测员手）、

消毒或灭菌质量等有关时，应及时采集相关标本进行目标微生物检测；同时联