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自费检查项目告知书(门诊)-范本模板

自费检查项目告知书(门诊)-范本模板

背景

为了更好地为患者提供全面的医疗服务，我们医院特别推出自费检查项目服务。自费检查项目是指患者在医生的建议下，为了进一步明确诊断或了解疾病情况，自愿选择的一项需要患者自费支付的医学检查项目。

目的

本文档的目的是向患者清楚地说明自费检查项目的相关信息，包括项目名称、检查内容、费用等，以便患者全面了解该项目，并能够做出知情、自愿的决策。

自费检查项目信息

项目名称：[自费检查项目名称]

检查内容：[详细描述自费检查项目的内容和过程]

相关费用：[列出自费检查项目的费用明细]

注意事项：

1.患者在选择自费检查项目前，建议先与医生进行详细咨询，了解项目的适用范围、检查方法、风险及可能的不良反应等。

2.自费检查项目不属于医保范围，并且患者需要自费支付相应的费用。请确保您在选择后已经了解并接受此项费用。

3.自费检查项目的结果仅供参考，不能替代医生的临床判断和诊断。

4.请患者根据自身需要和经济能力，权衡利弊，谨慎选择自费检查项目。

免责声明

1.患者在自愿选择自费检查项目后，表示已经充分了解项目的内容、费用和风险，并且自愿承担相应的责任和经济负担。

2.本医院在提供自费检查项目服务时，将严格按照国家相关法律法规规定进行操作，但无法对项目结果的准确性、有效性以及可能引发的不良后果做出保证。

3.患者在签署本告知书前，应仔细阅读并理解上述内容，并在明确知情、自愿的情况下签署。

签署

患者确认已充分了解自费检查项目的相关信息，并自愿选择接受该项目。同时，患者确认已知晓自费检查项目可能存在的风险，并自愿承担相应的责任和费用。

患者姓名：[患者姓名]

签署日期：[签署日期]

以上是一份自费检查项目告知书的范本模板，希望对您有所帮助。根据实际情况，您可以根据需要对文档进行适当的修改和调整。