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中山大学肿瘤防治中心伦理委员会
科研项目申请书
中山大学肿瘤防治中心伦理委员会：
现有研究者发起的科研项目________________________________________，提出
申请，现递上有关资料，请予以审批。
研究负责人__________________
年月日递交资料
包括：
1.科研项目方案（版本号及日期）；如是纵向科研课题，则提交项目申请标书
2.知情同意书（版本号及日期）
3.课题组成员表（如是纵向课题，不需提交此项）
4.研究者简历
我中心伦理委员会已收到上述材料。
中山大学肿瘤防治中心伦理委员会
秘书：_________________日期：________________________________________
以下模板仅供参考
研究者发起的科研项目试验方案
01XXX
题目：方案版本号及日期：如：版本号，日期：年月日
1.研究目的
2.立题依据
A.解释为何要进行该研究
B.阐述该研究设计的原理
该部分内容对评估研究风险至关重要
3.研究内容
4.研究设计、技术路线、实验手段、研究流程
仅供参考）
“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”知情同意书模版（
（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）
知情同意书版本号：01,x年x月x日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）主要研究者（负
责研究医师）：
您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研
究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
包括国内、国外研究进展――语言要求通俗易懂。
研究目的：背景意义（）
研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检
查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等一一语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意
参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程
中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血—毫
升，或留取尿液—毫升，共需_次。您的样品仅用于_研究。）
风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采
集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻
度头晕，或极为罕见的针头感染。
受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，
或为疾病的研究提供有益的信息。
作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉
研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研
究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参
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