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中医学一证多方的困局六经辨证体系与方证

中医学最鲜明的特色在于辨证论治和整体观，其中辨证论治不但

是中医学理论的特点，更是中医临床治疗学的核心，是中医临床诊断

与治疗一体化的实际体现。总体而言，辨证论治是整个中医诊疗过程

的核心，是中医开具处方的思想依据，是中医疗效的根本来源。辨证

论治应该是一套完整的思想方法体系，当对不同疾病具有普遍有效性

和实践的可复制性。随着中医学的发展，中医学现行的辨证方法可谓

丰富多彩，六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等，不一

而足。这些辨证方式之间有什么区别吗？并且在要求与现代科学接轨

的今天，有没有一种具有客观规律性、可复制性和普遍有效性的辨证

论治方法体系显得十分重要，而笔者认为经方体系的六经辨证体系模

式与思想或许是回答、解决这类问题的切入点。

一证多方的困局

大概自唐宋以后，以脏腑理论为主导的医经学派逐渐发展，这种

以说理为主的医学体系因其易于解释、方便圆说的特点逐渐成为中医

学的主流，在此之下衍生出脏腑辨证、三焦辨证等多种辨证方法，令

学者眼花缭乱，其在不断丰富发展的同时，也带来了一个不可回避的

问题：一证多方。这并非说这些辨证方法不好，而是提示这样的辨证

往往不够全面、不够精确。比如临床上，有时在看病过程中虽然已经

应用多种辨证方法相互参合补充，但最后往往还是会陷入一证多方，

难以选取最佳方剂的境地。比如虽辨证为肝阳上亢证，但其下有龙胆

泻肝汤、当归龙荟丸、泻青丸、天麻钩藤饮等多首方剂，诸方药物仍

具差别，又不可谓诸方功效相同，故往往令人难以择取。因此，在这

样的辨证方法体系下，中医界时常有这样的情况：同一个患者，让不

同中医师诊疗，往往会出现辨出不同证型或者相同证型下开出不同方

子的情况，甚至“十人九方”成为常态。针对这种现象，笔者认为这

其实和辨证方法体系的选用有一定关系，是相对粗糙、浮泛的辨证体

系下所导致的必然结果。

《伤寒论》提供了破局利器

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对于这种困局的解决，笔者以为六经辨证及方证体系是破局的关

键，是未来中医辨证体系精确化、处方规范化、疗效确定、经验可复

制化的基石和核心。六经辨证体系是张仲景《伤寒论》辨证的体系，

方证则是六经辨证体系下的诊疗单元的具体化实施。张仲景《伤寒论》

全书极少论及脏腑医理的阐释，而多为症候规律的分析和决断处方的

症候要点。黄煌教授说，《伤寒论》以其极强的实证性，临床的有效

性，成为中医学与现代科学的一个交汇点。正如陆渊雷说：“大论用

药之法，从之则愈，违之则危，事实也；其必有科学之理存焉。”六

经辨证体系是确保经方屡试屡效的根本。

六经辨证体系与方证

这里我们说的六经辨证不是脏腑化的六经辨证，而是方证的六经

辨证，是经方体系的六经辨证。六经是一种最精简的针对所有疾病反

应的归类方法，是八纲辨证的具体化，是八纲之间的融合与发展。六

经将八纲的表里再细化，分为表、里、半表半里，以此再与阴阳结合，

便得到了六经的最基本框架，表证、阳证为太阳病，里证、阳证为阳

明病，半表半里的阳证为少阳病，三阴病则依此类推。六经辨证体系

每一经都包含了病位与病性，言太阳病，则知其为表证的阳证、热证，

但六经辨证体系虽然比八纲辨证体系更加细化，确定了正邪交争的大

体范围（即六经病），但其仍不能精确到具体的方剂，此时便需要通

过患者此时伴有的病理产物如血毒、水毒等进一步判定方证。

方证