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第三章病史采集与检查

学习目标：通过本章学习,学生能够：

1.陈述妇产科健康史采集方法和内容。

2.陈述妇产科身体评估的内容和方法。

3.说明妇产科心理-社会评估的内容。

4.根据有关资料正确确定妇产科常见的护理诊断。

5.运用所学知识对妇产科就诊女性进行护理并评价护理效果。

女性出生后经历新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期6个阶段,

每一阶段女性生殖生理、生殖内分泌功能和心理一社会发生的变化均有可能导致异常,同时也会

因外界环境影响而出现妊娠、分娩和产褥异常、女性生殖器官肿瘤、感染性疾病或生殖内分泌

疾病等。每一次接诊病人,护士都要依据护理程序,认真进行护理评估、确定护理诊断、制订护理

目标和护理措施、做出结果评价,必要时进行随访。采集健康史与检查是为护理对象提供护理的

主要依据,也是妇产科护理临床实践的基本技能。

导入案例与思考：

王女士,32岁,婚后3年未孕。在家中老人的催促下,与丈夫一起来医院就诊。丈夫就诊后相

关不育检查结果皆正常。妻子就诊不孕症专科。

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结合本案例,你认为：

1.需要对该女性进行哪些方面的护理评估?

2.采集该女性健康史时,采集的方法和内容有哪些?

3.对该女性进行身体评估的内容和方法有哪些?

4.从哪几个方面可以确定该女性的护理诊断?

5.从哪几个方面为该女性制订护理目标和护理措施?

[护理评估]

(一)健康史采集方法：

护理评估是护理程序的基础,是指全面收集有关护理对象的资料,并加以整理、综合、判断的

过程。妇产科护理评估可以通过观察、会谈、对护理对象进行身体检查、心理测试等方法获得

护理对象生理、心理、社会、精神和文化等各方面的资料。由于女性生殖系统疾病常常涉及病

人的隐私和与性生活有关的内容,收集资料时会使病人感到害羞和不适,甚至不愿说出真情,所以,

妇产科护理的护患沟通十分重要。在护理评估的过程中,要做到态度和蔼、语言亲切并通俗易懂,

关心体贴和尊重病人,耐心细致地询问和进行体格检查,给病人以责任感、安全感,并给予保守秘

密的承诺。在可能的情况下要避免第三者在场,这样才能收集到护理对象真实的健康史、生理、

心理和社会资料。

(二)健康史采集内容

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包括一般项目、主诉、现病史、月经史、婚育史、既往史、个人史和家族史8个方面。

1.一般项目询问护理对象的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、

家庭住址等,记录入院日期,观察病人的入院方式。护理对象的年龄、婚姻、信仰、职业等均可能

影响疾病的发生与发展。例如:孕妇年龄过小容易发生难产,35岁以上初孕妇容易在妊娠期间发

生妊娠期高血压疾病、产力异常等;妇女的婚姻状况、性伴侣与妇科疾病有关。

2.主诉了解病人就医的主要问题、主要症状(或体征)、出现的时间、持续时间和病人的应对

方式。产科常见的就诊问题有停经、停经后阴道流血和(或)下腹疼痛不适、见红、产后发热伴

下腹痛等。妇科常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块及

不孕等。也有本人无任何不适,通过妇科常见病普查或健康体检而发现疾病。主诉通常不超过20

字,一般采用症状学名称,避免使用病名,如“停经×日,阴道流血×日”,或者“普查发现子宫肌瘤×

日”。若非本人陈述内容,应注明陈述者与病人的关系。

3.现病史围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过