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多重耐药菌管理协作机制与落实方案

为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌

在医院内的传播，需要临床医护人员、医务科、护理部、药剂科、检

验科及院感办等部门共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研

究通过，决定建立我院多重耐药菌多部门联合管理方案，具体内容如

下：

一、在医院感染管理委员会下设立多重耐药菌管理领导小组，成

员名单如下：

组长:XX

成员：XX

工作职责：

（一）在医院感染委员会的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有

关法律、法规、规章，指导全院的多重耐药菌防控工作。

（二）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各

个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度。

（三）定期召开多重耐药菌管理的联席会议，研究、协调解决全

院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药

情况的防控对策和联合干预措施。

（四）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，

定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。

（五）负责定期组织对全院医护人员的多重耐药菌防控知识的培

训，组织开展多重耐药菌管理专项治理。

（六）对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。

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二、多重耐药菌的医院感染管理由院感办、医务科、护理部、检

验科、药剂科及各临床科室协作进行。

（一）院感办职责：

1、院感办对细菌室上报的各科室患者耐药菌感染情况及时汇总

分析，要及时到科室督查耐药菌感染控制措施落实情况。

2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，

落实，体现持续改进。

3、协助药剂科、微生物室每季度对各科室抗菌药物合理使用（包

括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进

行分析总结，对落实情况提出改进意见，体现持续改进。

4、制定培训计划，以各种形式对全院医护人员和微生物检验人

员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并

对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料

详实。

（二）医务科职责：

1、负责督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。

如：在院感专职人员报告多重耐药菌后，主管医师必须长期医嘱中下

“接触隔离”并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医

嘱。

2、应加强对抗菌药物的管理，指导合理使用抗菌药物。

3、定期对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。

4、经常督导运行病历以及归档病历中有关多重耐药菌管理的相

关措施落实情况。

（三）护理部职责：

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1、主要负责督促护理人员落实《多重耐药菌管理制度及预防和

控制措施》，如：在多重耐药菌报告单反馈到临床科室或者院感专职

人员督导后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，如：病人所用

的听诊器、血压计、体温表等的严格消毒，直到解除隔离。

2、定期对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识的培训，

使其掌握院感防控知识以及提高防控意识。

3、定期督导检查有关多重耐药菌病人