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导管相关感染目标监测表
姓名住院号性别：男女年龄岁月天
入院日期年月日
导管使用情况：□呼吸机□中心静脉导管□导尿管
气道类型：□气管切开□气管插管
置管时间：月日时拔管时间：月日时
月日月日月日月日月日月日月日
监测项目
第天第天第天第天第天第天第天
呼吸机
痰液性状/颜色
呼吸音
胸片
气管内分泌物培养
更换气管内管道
呼吸道感染
血管导管类型：□中心静脉导管（锁骨下V/颈内V/颈外V/股V）□PICC□动脉导管（桡A/股A/足背A）
置管时间：月日时拔管时间：月日时
月日月日月日月日月日月日月日
监测项目
第天第天第天第天第天第天第天
局部炎症反应
外周血培养
中心动、静脉血培养
导管培养
更换敷料
更换导管
血流感染
导尿管留置原因：□尿路梗阻□尿潴留□泌尿、生殖道手术□危重病人记录尿量□丧失自理能力
置管时间：月日时拔管时间：月日时
月日月日月日月日月日月日月日
监测项目
第天第天第天第天第天第天第天
尿路刺激征
尿液颜色、清浊度
引流通畅度
尿常规检查
尿培养
更换导尿管
更换尿袋
泌尿系感染
导管相关性感染:□有□无
感染类型：□呼吸机相关性肺炎□中心静脉导管相关性血流感染□尿管相关性感染
感染日期
症状、体征：
实验室证据：
送检日期1送检日期2
标本名称1标本名称2
药敏结果1：药敏结果2：
治疗※：
注：
1使用呼吸机、血管导管局部炎症反应、尿路刺激征、尿液颜色清浊度异常、引流不畅、更换导管、
更换尿袋、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、尿管相关泌尿系感染等项目，如“有”就在相应日期填
×
“√”。如“无”则填“”。
2各项检查项目在相应检查日期填“√”，并填写检查结果。
3呼吸音填写序号：①清②低③干啰音④湿罗音
4痰液性状：Ⅰ度-稀痰，Ⅱ度-中度粘痰，Ⅲ度-重度粘痰
5治疗※：指用于相关感染的治疗，应记录名称/类型/剂量/用法/天数。
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