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最全!医院病案室工作实用指南

最全！医院病案室工作实用指南

病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。

一份完整、优良的病案，能够准确反映医疗活动过程，真正体现

医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学

技术发展起着推动作用。病案内容来自于临床医疗实践。

一、概述

1.“病案”和“病案管理”的概念

（1）病案名称的来历

“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、

“脉案”、“病志”、“病史”等。现代俗称“病历”.国外称“医学

记录（Medicalrecord）”、健康记录（Healthrecord）“、”病例

历史（Casehistory）“等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。

1953年国家卫生部正式定名为”病案“,为中国病案学科的发展和病案

管理工作奠定了标准化的基础。

（2）病案和病案管理

病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等

医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理

后归档的记录。

病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的

管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、

整理、登录、编号、建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末

随访、质量检查、计算机管理等活动。

（3）病案质量和病案管理质量

病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规

则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。

病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方

法是否科学、规范、标准。

（4）病案管理学科

它是一个历史悠久，发展较缓慢的新型边缘管理专业科学，主要

研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。

病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡

和发展为病案管理系列化--即病案组织管理、病案技术管理、病案质

量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。

国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高

层次的病案管理学样（院）学制为3~4年，低层次病案管理技术学校，

学制为1~3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试

给予合格病案人员的资格。世界卫生组织对病案管理工作非常重视，

并经常组织培训教育，曾在南斯拉夫、印度、中国等国家举办培训班。

2.病案的作用

（1）病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之

一。一份完整、

优良的病案，能够准确反映医疗活动过程，真正体现医学学术思

想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起

着推动作用。

（2）病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的

病案，是教学工作的活教材；一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，

也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的

作用。

（3）病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分

析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水

平有着促进作用；病案是取之不尽的，用之不竭的知识宝库，体现着

重要的科研价值。

（4）根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供

疾病谱和死亡谱，为卫生防疫、医疗保健部门及领导机关提供计划、

组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防

保健工作的作用。

（5）病案不仅是各类医疗业务统计资料科学、可靠的原始依据，

而且在管理工作中需要的许多信息也可以从病案中查取。通过病案资

料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、

卫生经济效益和工作精神等，监测和检查医院各部门各科室各环节的

工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病

案历史地、全面地、系统地记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依

据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是

查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累的多少，

保存年限的长短、保管的好差，也反映医院发展的历史和管理水平。

二、医院病案组织管理

1.病案组织管理特点

病案组织管理工作要根据国家卫生部颁发的《全国医院