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人民医院健康体检表【全面版】1.pdfVIP

人民医院健康体检表【全面版】1.pdf

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    健康体检表

    姓名性别

    年龄民族

    籍贯职业

    单位电话

    贵港市港北区人民医院

    ____年____月____日

    血压心率身高体重Kg

    mmHg/cm指数正常偏胖胖

    次分

    X线片

    医师签名

    B超

    医师签名

    心电图

    医师签名

    结论及建议

    医师签名

    医师签名

    ****医院健康体检表

    姓名性别出生日期近期

    身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□1寸免冠正面半

    身彩色照片（加

    工作单位

    盖体检医

    民族婚否院公章）

    出生地

    既往病史

    家族史

    裸眼视力医师意见：

    眼

    矫正视力左右

    眼疾

    签名：

    色觉

    听力医师意见：

    耳左右

    耳疾

    鼻

    喉鼻及鼻窦

    嗅觉

    咽

    签名：

    喉

    口粘膜医师意见：

    腔

    牙及牙龈

    舌

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