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巩义市人民医院医疗质量管理和持续改进方案

巩义市人民医院医疗质量管理和持续改进方案巩义市人民医院医

疗质量管理和

持续改进方案(征求意见稿)

为全面提高我院医疗质量，确保医疗安全，促进我院医疗技术水

平和管理水平不断提高，为保证我院在医疗市场竞争中科学、可持续、

和谐发展，为广大人民群众提供安全、有效、便捷、价廉医疗服务，

特制定全面医疗质量管理和持续改进方案，以求正确有效地实施医疗

质量管理制度和规范。

指导思想

实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包

括门、急诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动全程质量控制流程和

全程质量控制体系，明确质量内容并将其纳入医疗管理部门日常工作，

实施动态监控，并与科室目标责任制结合，保证质控措施落实。

以医疗相关法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，不断修

订完善医疗质量指标与考核标准。

强化医疗核心制度执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和

疑难病例讨论制度等，将医务人员个人行为最大限度地引导到正确诊

疗方案中。

质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多种因素影响或

多项诊疗活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制定全面干预措

施。

管理体系

医疗质量管理体系分三级，即医院（各医疗质量管理委员会）、

职能部门（院办、医务科、门诊部）、科室（科质控小组），同时加

强各级医务人员自我管理三级管理体系。各科（部）室和个人应执行

质量控制三级组织指导、协调和督导。

医疗质量管理委员会包括：医疗质量管理委员会、药事管理委员

会、病案质量管理委员会、生物安全管理委员会、输血管理委员会、

医疗安全管理委员会、学术委员会、继续教育委员会等。各委员会由

院领导、科室主任、职能部门负责人组成。院长任主任委员，是医疗

质量安全管理第一责任人。其组织结构及职责分述如下：

医疗质量管理委员会职责：

教育各级医务人员树立全心全意为患者服务思想，改进医疗作风，

改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

审校医院内医疗方面规章制度，并制定各项质量评审标准和奖惩

制度。

掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况，及时修订措施，不断提

高医疗质量。

对重大医疗管理等质量问题进行鉴定，对医疗管理质量中存在问

题，提出整改措施。

定期向全院通报医院出现重大医疗管理等质量方面问题和处理决

定。

对院内有关医疗管理体制变动，质量方案修订进行讨论，提出建

议，提交院委会审议。

每月组织进行一次医疗质量点评；每季度召开一次医疗质量分析

会，提出问题，指导整改；每半年进行一次医疗质量讲评总结，并提

出下半年有目标性计划及具体可操作方法与措施；一年举办一次全面

系统具有总结性、导向性、对比性和目标性全年医疗质量总结，并对

下年度医疗质量工作进行策划，提出目标和实施方案。

医疗质量管理委员会主任：院长李银宽

副主任：业务院长卢跃峰

下设医疗质量控制办公室，在医务科，医务科主任兼办公室主任，

负责日常工作。

医疗质量控制办公室职责：

医疗质量控制办公室接受业务院长和医疗质量管理委员会领导，

对医院全程医疗质量进行监控。

定期组织会议收集科主任和质控小组反映医疗质量问题。（协调

各质控过程中存在矛盾和问题）。

每月利用业务查房，抽查各科室住院环节质量，向业务院长或医

疗质量管理委员会汇报提出干预措施。

收集各职能部门反馈各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认

后，通报相应科室人员并提出整改意见。

每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂

钩。

每月编辑一期“质量管理简报”。

药事管理委员会职责：

贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织

制定我院相应规章制度、实施措施，监督各科实施情况，对违法事件

要及时纠正，严肃处理。

根据国家基本药品目录，结合城镇职工医疗保险与新农合基本药

品目标制定本院药品目标，并定期修订目标。

根据医院药品目标，检查审定医院药品计划，审核医院新药购置。

负责指导和监督临床合理用药，重点检查医院抗菌药物使用。负

责严重药品不良反应和药源性事故调查与处理。

负责定期组织检查全院药品，重点检查医疗毒性药品、麻醉药品、

精神药品、放射药